ព័ត៌មាន និងទម្រង់បែបបទសំខាន់ៗផ្សេងទៀត
ស្នើសុំបញ្ជីឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា និង ឱសថស្ថាន សៀវភៅណែនាំសម្រាប់សមាជិក ឬបញ្ជីឱសថ (បញ្ជីឱសថដែលមានការធានារ៉ាប់រង) និងបញ្ជីឱសថដែលមិនត្រូវការវេជ្ជបញ្ជា និង បញ្ជីឱសថដែលធានារ៉ាប់រងបន្ថែមដោយ MassHealth
សូមបំពេញទម្រង់បែបបទនេះ ដើម្បីទទួលបានបញ្ជីឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា និងឱសថស្ថាន សៀវភៅណែនាំសម្រាប់សមាជិក (ឬហៅថា ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង) ឬបញ្ជីឱសថ និង បញ្ជីឱសថដែលមិនត្រូវការវេជ្ជបញ្ជា និងបញ្ជីឱសថដែលធានារ៉ាប់រងបន្ថែមដោយ MassHealth ដែលបានផ្ញើតាមប្រៃសណីយ៍។
ខិត្តបណ្ណ NaviCare
ទស្សនាវដ្តីសមាជិក៖ To Your Health (ដើម្បីសុខភាពរបស់អ្នក)
នៅក្នុង To Your Health អ្នកនឹងឃើញអត្ថបទគួរឱ្យចាប់អារម្មណ៍អំពីរបៀបកែលម្អសុខភាពទូទៅ និងសុខុមាលភាពរបស់អ្នក និងព័ត៌មានអំពីគម្រោងធានារ៉ាប់រងសុខភាព និងកម្មវិធីរបស់អ្នក។ នៅពេលណាដែល To Your Health ត្រូវបានបោះពុម្ពផ្សាយ យើងនឹងភ្ជាប់ទៅការបោះពុម្ពចុងក្រោយបំផុតខាងក្រោម។
To Your Health (pdf)
សេចក្តីជូនដំណឹងប្រចាំឆ្នាំអំពីការផ្លាស់ប្តូរ (ANOC)
ANOC គឺជាឯកសារដែលពន្យល់ពីការផ្លាស់ប្តូរណាមួយនៅក្នុងការធានារ៉ាប់រង ឬការចំណាយរបស់អ្នក ដែលនឹងមានប្រសិទ្ធភាពនៅថ្ងៃទី 1 ខែមករា។
2026
2025
សិទ្ធិ និងទំនួលខុសត្រូវ
អ្នកអាចស្វែងរកព័ត៌មានអំពីសិទ្ធិ និងទំនួលខុសត្រូវរបស់អ្នកនៅក្នុង ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រងរបស់ NaviCare SCO ឬ សៀវភៅណែនាំសម្រាប់សមាជិក NaviCare HMO SNP ក្នុងជំពូកដែលមានចំណងជើងថា “សិទ្ធិ និងទំនួលខុសត្រូវរបស់អ្នក”។
ការទទួលបានការថែទាំក្នុងអំឡុងពេលមានគ្រោះមហន្តរាយ
ក្នុងអំឡុងពេលមានអាសន្ន ឬគ្រោះមហន្តរាយ Fallon Health នឹងធានាថាអ្នកអាចចូលប្រើប្រាស់អត្ថប្រយោជន៍នៃគម្រោងសុខភាពរបស់អ្នក។ វិធានសម្រាប់ការទទួលបានការថែទាំអាចផ្លាស់ប្តូរក្នុងរយៈពេលខ្លីនៅក្នុងតំបន់ដែលរឿងមួយក្នុងចំណោមរឿងទាំងនេះបានកើតឡើង៖
- ប្រធានាធិបតីបានប្រកាសអាសន្ន ឬគ្រោះមហន្តរាយ។
- អភិបាលបានប្រកាសអាសន្ន ឬគ្រោះមហន្តរាយ។
- លេខាធិការនៃក្រសួងសុខាភិបាល និងសេវាមនុស្សបានប្រកាសអាសន្នសុខភាពសាធារណៈ។
ការជួបវេជ្ជបណ្ឌិត ឬអ្នកផ្តល់សេវាផ្សេងទៀត នៅក្នុងគ្រោះមហន្តរាយ ឬសង្គ្រោះបន្ទាន់
ក្នុងអំឡុងពេលមានគ្រោះមហន្តរាយ ឬអាសន្នដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ ប្រសិនបើអ្នកមិនអាចប្រើប្រាស់អ្នកផ្តល់សេវាបណ្តាញ៖
- អ្នកអាចជួបវេជ្ជបណ្ឌិតមួយចំនួន ឬទៅមន្ទីរពេទ្យមួយចំនួនដែលទទួលយកអ្នកជំងឺ Medicare ទោះបីជាវេជ្ជបណ្ឌិត ឬមន្ទីរពេទ្យមិនស្ថិតនៅក្នុងបណ្តាញគម្រោងរបស់អ្នក ហើយតម្រូវការថែទាំសុខភាពរបស់អ្នកមិនមែនជាការសង្គ្រោះបន្ទាន់ក៏ដោយ។
- អ្នកអាចទទួលបានការថែទាំពីអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញតាមចំនួនទឹកប្រាក់ចែករំលែកថ្លៃចំណាយក្នុងបណ្តាញ។
- អ្នកប្រហែលជាមិនត្រូវការការបញ្ជូនបន្ត ឬការអនុញ្ញាតជាមុនសម្រាប់សេវាកម្មក្រៅបណ្តាញទេ។
ការបើកឱសថតាមវេជ្ជបញ្ជា នៅក្នុងគ្រោះមហន្តរាយ ឬសង្គ្រោះបន្ទាន់
ប្រសិនបើអ្នកមិនអាចទៅដល់ឱសថស្ថានបណ្តាញដោយសមហេតុផលបានទេ អ្នកអាចប្រើឱសថស្ថានក្រៅបណ្តាញដើម្បីបើកឱសថតាមវេជ្ជបញ្ជារបស់អ្នក។ សម្រាប់ការបើកឱសថបន្ថែម យើងនឹងលុបចោលការរឹតបន្តឹងដែលរារាំងអ្នកពីការបើកឱសថបន្ថែមលឿនពេក ហើយថែមទាំងធានារ៉ាប់រងការផ្គត់ផ្គង់អតិបរមានៃការបើកឱសថបន្ថែមរបស់អ្នក ប្រសិនបើអ្នកស្នើសុំ។
នៅពេលអ្នកទិញឱសថរបស់អ្នកនៅឱសថស្ថានក្រៅបណ្តាញ អ្នកប្រហែលជាត្រូវបង់ថ្លៃពេញសម្រាប់ឱសថនៅពេលដែលអ្នកបើកឱសថតាមវេជ្ជបញ្ជារបស់អ្នក។ ប្រសិនបើអ្នកបង់ថ្លៃពេញសម្រាប់ឱសថ សូមរក្សាទុកបង្កាន់ដៃរបស់អ្នក ដើម្បីអ្នកអាចសួរគម្រោងរបស់អ្នកថា តើគម្រោងនឹងសងប្រាក់អ្នកវិញសម្រាប់ការចំណាយរបស់អ្នកដែរឬទេ។ សួរគម្រោងរបស់អ្នកអំពីរបៀបដាក់ពាក្យបណ្តឹងរបស់អ្នក។
សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម
ក្នុងករណីមានគ្រោះមហន្តរាយ ឬសង្គ្រោះបន្ទាន់ យើងនឹងជម្រាបជូនអ្នកអំពីរបៀប ទទួលបានការថែទាំដែលមានការធានារ៉ាប់រង និងឱសថតាមវេជ្ជបញ្ជា។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមទូរសព្ទទៅលេខ 1-877-790-4971 (TRS 711), ពីម៉ោង 8 ព្រឹក ដល់ម៉ោង 8 យប់ ពីថ្ងៃចន្ទ ដល់ថ្ងៃសុក្រ (7 ថ្ងៃក្នុងមួយសប្តាហ៍ ពីថ្ងៃទី 1 ខែតុលា ដល់ថ្ងៃទី 31 ខែមីនា)។
ព័ត៌មាន និងទម្រង់បែបបទសំខាន់ៗផ្សេងទៀត
Wellness benefit reimbursement form (ទម្រង់បែបបទសងប្រាក់វិញសម្រាប់អត្ថប្រយោជន៍សុខភាព) (H8928_230243KH_C, pdf)
Request for Payment of Medical Services form (ទម្រង់បែបបទស្នើសុំការទូទាត់ថ្លៃសេវាវេជ្ជសាស្ត្រ) (H9001_22062_C,
H8928_220545KH_C, pdf)
Medicare Part D claim form (ទម្រង់បែបបទទាមទារសំណង Medicare ផ្នែក D) (pdf)
2025 Save Now reimbursement form (ទម្រង់បែបបទសងប្រាក់វិញនៃកាត Save Now ឆ្នាំ 2025) (H8928_250264KH_C, pdf)
2025 Save Now card eligible items (មុខទំនិញដែលមានសិទ្ធិទទួលបានកាត Save Now ឆ្នាំ 2025) (H8928_250223KH_C, pdf)
2026 Save Now reimbursement form (ទម្រង់បែបបទសងប្រាក់វិញនៃកាត Save Now ឆ្នាំ 2026) (H8928_260104KH_C, pdf)
2026 Save Now card eligible items (មុខទំនិញដែលមានសិទ្ធិទទួលបានកាត Save Now ឆ្នាំ 2026) (H8928_260055KH_C, pdf)
Friends and family benefit reimbursement form (ទម្រង់បែបបទសងប្រាក់អត្ថប្រយោជន៍មិត្តភក្តិ និងក្រុមគ្រួសារ) (H8928_250221KH_C, pdf)
ការវាយតម្លៃគម្រោង Medicare
កម្មវិធី Medicare វាយតម្លៃថាតើគម្រោងសុខភាព និងឱសថរបស់ Medicare ដំណើរការបានល្អកម្រិតណាក្នុងប្រភេទផ្សេងៗគ្នា (ឧទាហរណ៍ ការរកឃើញ និងការបង្ការជំងឺ ការវាយតម្លៃពីអ្នកជំងឺ សុវត្ថិភាពអ្នកជំងឺ កំណត់តម្លៃឱសថ និងសេវាកម្មអតិថិជន)। ព័ត៌មាននៅក្នុងឯកសារនេះគឺជាការវាយតម្លៃគម្រោងទាំងមូលនៃការអនុវត្តគម្រោងរបស់យើង។
Fallon Health - ការវាយតម្លៃផ្កាយ Medicare ឆ្នាំ 2026 របស់ CY
Fallon Health - ការវាយតម្លៃផ្កាយ Medicare ឆ្នាំ 2025 របស់ CY
Request for Medicare prescription drug coverage determination form (សំណើសុំទម្រង់បែបបទការសម្រេចលើការធានារ៉ាប់រងឱសថតាមវេជ្ជបញ្ជារបស់ Medicare) (H8928_220030KH_C Approved 11022021, pdf)
អ្នក ឬអ្នកផ្តល់សេវារបស់អ្នកអាចប្រើទម្រង់បែបបទនេះដើម្បីស្នើសុំការលើកលែង ឬការធានារ៉ាប់រងសម្រាប់ឱសថដែលធានារ៉ាប់រងដោយ Medicare ផ្នែក D។ អ្នកក៏អាចចូលប្រើ កំណែលើយីនធឺណិតរបស់យើងនៃទម្រង់បែបបទនេះ។ ឬអ្នកអាច ទាញយកទម្រង់បែបបទដោយផ្ទាល់ពី Medicare។ (តំណនេះនឹងនាំអ្នកចេញពីគេហទំព័ររបស់ NaviCare.)
Request for prescription coverage decision SCO-only (សំណើសុំការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រងលើវេជ្ជបញ្ជាសម្រាប់តែ SCO ប៉ុណ្ណោះ) (SCO_220031KH_C Approved 11022021, pdf)
អ្នកផ្តល់សេវាដែលចេញវេជ្ជបញ្ជាឱសថរបស់អ្នកអាចប្រើទម្រង់បែបបទនេះដើម្បីស្នើសុំការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រងសម្រាប់ឱសថដែលមិនត្រូវបានធានារ៉ាប់រងដោយ Medicare ផ្នែក D។
Request for redetermination of Medicare prescription drug denial (សំណើសុំការសម្រេចឡើងវិញលើការបដិសេធឱសថតាមវេជ្ជបញ្ជារបស់ Medicare) (H8928_220048KH_C Approved 11042021, pdf)
សូមប្រើទម្រង់បែបបទនេះដើម្បីស្នើសុំការសម្រេចឡើងវិញនៃការសម្រេចចិត្ត ប្រសិនបើការធានារ៉ាប់រងសម្រាប់វេជ្ជបញ្ជាត្រូវបានបដិសេធ។
ទម្រង់បែបបទបណ្តឹងតវ៉ាផ្នែក D
ប្រើប្រាស់ទម្រង់បែបបទលើយីនធឺណិតនេះដើម្បីចាប់ផ្តើមបណ្តឹងតវ៉ាផ្នែក D របស់ Medicare។
Part D prior authorization form (ទម្រង់បែបបទអនុញ្ញាតជាមុនផ្នែក D) (pdf)
ទម្រង់បែបបទនេះអាចត្រូវបានបំពេញដោយអ្នកផ្តល់សេវាដែលចេញវេជ្ជបញ្ជាឱសថរបស់អ្នកដែលត្រូវការការអនុញ្ញាតជាមុន។
Appointment of Representative form (ទម្រង់បែបបទតែងតាំងតំណាង) (pdf)
សូមកំណត់អត្តសញ្ញាណតំណាងផ្ទាល់ខ្លួន — នរណាម្នាក់ដែល Fallon Health អាចបញ្ចេញព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួនរបស់អ្នកសម្រាប់គោលបំណងដោះស្រាយបណ្តឹង ការទាមទារ ឬការសម្រេចលើការធានារ៉ាប់រង ឬដើម្បីដោះស្រាយកម្រិតណាមួយនៃដំណើរការបណ្តឹងតវ៉ាជំនួសអ្នក។ សូមប្រគល់ទម្រង់បែបបទដែលបានបំពេញរួចទៅ Privacy Coordinator, Fallon Health, 1 Mercantile St., Ste. 400, Worcester, MA 01608.
Amendment Request for Personal Information form (ទម្រង់បែបបទស្នើសុំធ្វើវិសោធនកម្មសម្រាប់ព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួន) (pdf)
ស្នើសុំការផ្លាស់ប្តូរកំណត់ត្រារបស់អ្នក ប្រសិនបើអ្នកគិតថាវាមិនត្រឹមត្រូវ ឬមិនពេញលេញ។ ទម្រង់បែបបទនេះមិនត្រូវបានទាមទារសម្រាប់ការកែតម្រូវអាសយដ្ឋាន ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត ឬឈ្មោះរបស់អ្នកទេ។
Authorization for Release of Personal Information form (ទម្រង់បែបបទអនុញ្ញាតសម្រាប់ការចេញផ្សាយព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួន) (pdf)
អនុញ្ញាតឱ្យបុគ្គល/អង្គភាពផ្សេងទៀតទទួលបានព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួនរបស់អ្នកពី Fallon Health (ដូចជាសមាជិកគ្រួសារ មិត្តភក្តិ ម្ចាស់ផ្ទះ។ល។)។
Notice of Privacy Practices (សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការអនុវត្តឯកជនភាព) (pdf)
ឯកសារនេះគឺជាសេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការអនុវត្តឯកជនភាពរបស់ Fallon Health។
ទម្រង់បែបបទអនុញ្ញាតតំណាងផ្ទាល់ខ្លួន — សម្រាប់សមាជិក NaviCare SCO តែប៉ុណ្ណោះ
កំណត់អត្តសញ្ញាណតំណាងផ្ទាល់ខ្លួន — នរណាម្នាក់ដែល Fallon Health អាចបញ្ចេញព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួនរបស់អ្នកទៅឱ្យ និង/ឬផ្តល់ការអនុញ្ញាតឱ្យនរណាម្នាក់ដោះស្រាយបណ្តឹងតវ៉ា ឬបណ្តឹងជំទាស់ឱ្យអ្នក។ បំពេញទម្រង់បែបបទសម្រាប់មនុស្សម្នាក់ៗដែលអ្នកចង់មានជាតំណាង។ សូមប្រគល់ទម្រង់បែបបទដែលបានបំពេញរួចទៅ Privacy Coordinator, Fallon Health, 1 Mercantile St., Ste. 400, Worcester, MA 01608. (មិនសម្រាប់ប្រើប្រាស់ដោយសមាជិកនៃ NaviCare HMO SNP.)
Request for an Accounting of Disclosures of Personal Information form (ទម្រង់បែបបទសំណើសុំគណនេយ្យនៃការបង្ហាញព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួន) (pdf)
ស្នើសុំបញ្ជីឈ្មោះអ្នកដែល Fallon Health បានចែករំលែកព័ត៌មានរបស់អ្នកជាមួយសម្រាប់ហេតុផលផ្សេងក្រៅពីការព្យាបាល ការទូទាត់ ឬប្រតិបត្តិការថែទាំសុខភាព។
Restriction form (ទម្រង់បែបបទការរឹតបន្ដឹង) (pdf)
ស្នើសុំការកំណត់លើរបៀបដែលយើងប្រើប្រាស់ ឬចែករំលែកព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួនរបស់អ្នក។
ធនធាននៅលើអ៊ីនធឺណិត
ជម្រើសផ្សេងទៀតរបស់ Fallon Health សម្រាប់មនុស្សចាស់ - សៀវភៅណែនាំស្ដីពីការសម្រេចចិត្ត (តំណនេះនាំអ្នកចេញពីគេហទំព័រ NaviCare.)
វិសាលគមនៃគម្រោងធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់យើងសម្រាប់មនុស្សចាស់ដែលសមនឹងរបៀបរស់នៅ និងកម្រិតនៃការថែទាំរបស់អ្នក
គុណភាពនៅ Fallon Health (តំណនេះនាំអ្នកចេញពីគេហទំព័រ NaviCare.)
Fallon Health មានគោលបំណងធានាថាមានសុវត្ថិភាព មានប្រសិទ្ធភាព ផ្តោតលើអ្នកជំងឺ ទាន់ពេលវេលា ប្រកបដោយប្រសិទ្ធភាព និងសមធម៌ ហើយសេវា និងការថែទាំគ្លីនិកត្រូវបានផ្តល់ជូនសមាជិក។
គោលការណ៍ណែនាំអំពីការថែទាំបែបបង្ការ (តំណនេះនាំអ្នកចេញពីគេហទំព័រ NaviCare.)
គោលការណ៍ណែនាំសម្រាប់ការអនុវត្តគ្លីនិក និងការថែទាំបែបបង្ការ
ការណែនាំអំពីការថែទាំគ្រោងទុកជាមុន (តំណនេះនាំអ្នកចេញពីគេហទំព័រ NaviCare.)
ព័ត៌មានអំពីការធ្វើគម្រោងថែទាំគ្រោងទុកជាមុន លិខិតប្រគល់សិទ្ធិអំពីការថែទាំសុខភាព និងពាក្យបណ្ដាំ
សក្តានុពលសម្រាប់ការបញ្ចប់កិច្ចសន្យា
គម្រោង Medicare Advantage ទាំងអស់យល់ព្រមបន្តស្ថិតនៅក្នុងកម្មវិធីនេះរយៈពេលមួយឆ្នាំពេញ។ ជារៀងរាល់ឆ្នាំ គម្រោងសម្រេចចិត្តថាតើត្រូវបន្តរយៈពេលមួយឆ្នាំទៀតឬអត់។ ប្រសិនបើ NaviCare HMO SNP ចាកចេញពីកម្មវិធីនេះ អ្នកនឹងមិនបាត់បង់ការធានារ៉ាប់រង Medicare ឬ MassHealth Standard របស់អ្នកទេ (ប្រសិនបើអ្នកបន្តបំពេញតាមលក្ខខណ្ឌតម្រូវនៃសិទ្ធិទទួលបាន MassHealth Standard)។ ប្រសិនបើ NaviCare HMO SNP សម្រេចចិត្តមិនបន្ត អ្នកនឹងត្រូវបានជូនដំណឹងតាមលិខិតយ៉ាងហោចណាស់ 90 ថ្ងៃមុនពេលការធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នកបញ្ចប់។ លិខិតនោះនឹងពន្យល់ពីជម្រើសរបស់អ្នក។
NaviCare HMO SNP គឺជា Dual Special Needs Plan (D-SNP) ដែលមានកិច្ចសន្យា Medicare និងកិច្ចសន្យាជាមួយកម្មវិធី Medicaid របស់ Commonwealth of Massachusetts។ការចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោងអាស្រ័យលើការបន្តកិច្ចសន្យារបស់គម្រោងជាមួយ Medicare។គម្រោងនេះគឺជាកម្មវិធីស្ម័គ្រចិត្តដែលមានសម្រាប់នរណាម្នាក់ដែលមានអាយុចាប់ពី 65 ឆ្នាំឡើងទៅដែលមានលក្ខណសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់សម្រាប់ MassHealth Standard និង Original Medicare ហើយមិនមានការធានារ៉ាប់រងសុខភាពដ៏ទូលំទូលាយផ្សេងទៀតទេលើកលែងតែ Medicare។ របាយការណ៍ប្រចាំឆ្នាំ Medicare វាយតម្លៃគម្រោងដោយផ្អែកលើប្រព័ន្ធវាយតម្លៃផ្កាយ 5។ ដើម្បីមើលឯកសារ PDF ខាងលើអ្នកប្រហែលជាត្រូវទាញយកកម្មវិធីAdobe® Acrobat Readerដោយឥតគិតថ្លៃនៅលើកុំព្យូទ័ររបស់អ្នក។ (តំណនេះនាំអ្នកចេញពីគេហទំព័រ NaviCare។) Adobe® គឺជាពាណិជ្ជសញ្ញាដែលបានចុះបញ្ជីរបស់ Adobe Systems Incorporated។
H8928_260011KH_M
ព័ត៌មាននៅលើទំព័រនេះត្រូវបានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពចុងក្រោយនៅ 10/1/2025.