ការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រង ការប្តឹងតវ៉ា និងបណ្តឹងជំទាស់

អ្វីដែលត្រូវធ្វើប្រសិនបើអ្នកមានបញ្ហា ឬកង្វល់

NaviCare ប្តេជ្ញាផ្តល់ជូនសមាជិកនូវការធានារ៉ាប់រងថែទាំសុខភាពដ៏គ្រប់ជ្រុងជ្រោយ។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ ប្រសិនបើអ្នកមានកង្វល់ ឬបញ្ហាទាក់ទងនឹងការធានារ៉ាប់រង ឬការថែទាំរបស់អ្នក អ្នកមានសិទ្ធិដាក់បណ្ដឹងជាផ្លូវការទៅកាន់ NaviCare។ ប្រសិនបើអ្នកដាក់ពាក្យបណ្តឹង យើងត្រូវតែមានភាពយុត្តិធម៌ក្នុងរបៀបដែលយើងដោះស្រាយបណ្ដឹងនោះ ហើយអ្នកមិនអាចត្រូវបានលុបឈ្មោះចេញ ឬដាក់ទោសតាមមធ្យោបាយណាមួយឡើយ។

ការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រង រួមទាំងករណីលើកលែង

តើការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រងជាអ្វី?

ការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រងគឺជាការសម្រេចចិត្តដែលយើងធ្វើឡើងអំពីអត្ថប្រយោជន៍ និងការធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នក ឬអំពីចំនួនទឹកប្រាក់ដែលយើងនឹងទូទាត់សម្រាប់សេវាវេជ្ជសាស្រ្ត ឬឱសថរបស់អ្នក។ យើងកំពុងធ្វើការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រងនៅពេលណាដែលយើងសម្រេច ចិត្តថាអ្វីដែលត្រូវបានធានារ៉ាប់រងសម្រាប់អ្នក និងចំនួនប៉ុន្មានដែល Fallon Health នឹងបង់។ ករណីលើកលែងគឺជាសំណើពិសេសសម្រាប់គម្រោងដើម្បីធានារ៉ាប់រងឱសថ ឬដកចេញនូវការរឹត បន្តឹងពីឱសថ។ ការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រងសម្រាប់សេវាកម្មផ្នែក C ត្រូវបានហៅថាការសម្រេចរបស់អង្គភាព។

អ្នកអាច ស្នើសុំការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រងផ្នែក D (ហៅថា ការកំណត់ការធានារ៉ាប់រង) តាមទម្រង់អនឡាញរបស់យើង។
ក្នុងករណីខ្លះ យើងអាចសម្រេចថាសេវាកម្ម ឬឱសថមិនត្រូវបានធានារ៉ាប់រង ឬលែងត្រូវបានធានា រ៉ាប់រងទៀតហើយ។ ប្រសិនបើអ្នកមិនយល់ស្របនឹងការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រងនេះទេ អ្នកអាចធ្វើការប្តឹងតវ៉ាបាន។

តើអ្នកណាអាចស្នើសុំការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រង?

វេជ្ជបណ្ឌិត ឬអ្នកចេញវេជ្ជបញ្ជាផ្សេងទៀតនៅក្នុងបណ្តាញគម្រោងរបស់អ្នកអាចស្នើសុំការសម្រេច ចិត្តលើការធានារ៉ាប់រង។ អ្នក ឬតំណាងពេញសិទ្ធិរបស់អ្នកក៏អាចទាក់ទងមកយើង និងស្នើសុំការ សម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រងផងដែរ ប្រសិនបើវេជ្ជបណ្ឌិត ឬអ្នកចេញវេជ្ជបញ្ជាផ្សេងទៀតរបស់អ្នក មិនប្រាកដថាយើងនឹងធានារ៉ាប់រងសេវាវេជ្ជសាស្រ្ត ឬឱសថជាក់លាក់ណាមួយ ឬប្រសិនបើយើងបដិសេធមិនធានារ៉ាប់រងសេវា ឬឱសថដែលអ្នកគិតថាអ្នកត្រូវការ។

ម្យ៉ាងវិញទៀត ដើម្បីឈ្វេងយល់ថាតើយើងនឹងធានារ៉ាប់រងសេវា ឬឱសថមុនពេលអ្នកទទួលបានវា អ្នក ឬតំណាងរបស់អ្នកអាចស្នើសុំឱ្យយើងធ្វើការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រងសម្រាប់អ្នក។ ប្រសិនបើអ្នក កំពុងស្នើសុំករណីលើកលែង វេជ្ជបណ្ឌិត ឬអ្នកចេញវេជ្ជបញ្ជាផ្សេងទៀតរបស់អ្នកត្រូវតែផ្តល់ឱ្យយើងនូវសេ ចក្តីថ្លែងការណ៍ដែលពន្យល់ពីមូលហេតុវេជ្ជសាស្រ្តសម្រាប់ការស្នើសុំករណីលើកលែង។ អ្នកអាចតែងតាំង បុគ្គលម្នាក់ឱ្យធ្វើជាតំណាងរបស់អ្នក ដើម្បីស្នើសុំការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រងសម្រាប់អ្នក ដោយបំពេញទម្រង់តែងតាំងតំណាង។ អ្នកមិនចាំបាច់បំពេញទម្រង់បែបបទនេះសម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវារបស់អ្នកដើម្បីធ្វើសំណើនោះទេ។

របៀបស្នើសុំការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រង

ការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រងសម្រាប់ការថែទាំសុខភាព

អ្នកអាចទូរសព្ទ សរសេរ ឬផ្ញើទូរសារមកយើង ដើម្បីធ្វើការស្នើសុំរបស់អ្នកសម្រាប់ Fallon Health ដើម្បីអនុញ្ញាត ឬផ្តល់ការធានារ៉ាប់រងសម្រាប់ការថែទាំសុខភាពដែលអ្នកចង់បាន។ អ្នក វេជ្ជបណ្ឌិត របស់អ្នក ឬតំណាងរបស់អ្នកអាចធ្វើដូចនេះបាន។

Fallon Health
NaviCare Enrollee Services
1 Mercantile St., Suite 400 
Worcester, MA 01608 
ឥតគិតថ្លៃ៖ 1-877-700-6996 (TRS 711) ពីម៉ោង 8 ព្រឹកដល់ម៉ោង 8 យប់ ពីថ្ងៃចន្ទដល់ថ្ងៃសុក្រ (7 ថ្ងៃក្នុងមួយសប្តាហ៍ ពីថ្ងៃទី 1 ខែតុលា ដល់ថ្ងៃទី 31 ខែមីនា)។
ទូរសារ៖ 1-508-368-9700 សម្រាប់ការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រងធម្មតា; 1-508-368-9133 សម្រាប់ការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រងរហ័ស។

ការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រងសម្រាប់ឱសថតាមវេជ្ជបញ្ជាផ្នែក D  
អ្នកអាចទូរសព្ទ សរសេរ ឬផ្ញើទូរសារមកគម្រោងរបស់យើង ដើម្បីស្នើសុំយើងឱ្យអនុញ្ញាត ឬផ្តល់ការ ធានារ៉ាប់រងសម្រាប់ឱសថដែលអ្នកចង់បាន។ អ្នក វេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នក ឬតំណាងរបស់អ្នកអាច ធ្វើដូចនេះបាន។ អ្នកក៏អាចស្នើសុំការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រងផ្នែក D (ហៅម្យ៉ាងទៀតថា ការសម្រេចលើការធានារ៉ាប់រង) ដោយប្រើទម្រង់បែបបទនៅលើអ៊ីនធឺណិតរបស់យើង។

OptumRx
Prior Authorization Department 
PO Box 2975
Mission, KS 66201
ឥតគិតថ្លៃ៖ 1-844-657-0494 (TRS 711) 24 ម៉ោងក្នុងមួយថ្ងៃ 7 ថ្ងៃក្នុងមួយសប្តាហ៍។ 
ទូរសារ៖ 1-844-403-1028

បណ្ដឹងតវ៉ារបស់សមាជិក

តើបណ្ដឹងតវ៉ាជាអ្វី?

ប្រសិនបើយើងធ្វើការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រង ហើយអ្នកមិនពេញចិត្តនឹងការសម្រេចចិត្តនេះទេ អ្នកអាចប្តឹងតវ៉ាប្រឆាំងនឹងការសម្រេចចិត្តនេះបាន។ បណ្ដឹងតវ៉ាគឺជាមធ្យោបាយផ្លូវការមួយ ដើម្បីស្នើសុំឱ្យយើងពិនិត្យ និងផ្លាស់ប្តូរការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រងដែលយើងបានធ្វើ។

តើអ្នកណាអាចដាក់ពាក្យបណ្តឹងតវ៉ាបាន?

បណ្ដឹងតវ៉ាអាចត្រូវបានដាក់ដោយនរណាម្នាក់ដូចខាងក្រោម៖

• អ្នក (សមាជិក)
• អ្នកផ្សេងទៀតជំនួសអ្នក (តំណាងពេញសិទ្ធិ)
• វេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នក (ឬអ្នកចេញវេជ្ជបញ្ជាផ្សេងទៀត)

អ្នកអាចតែងតាំងបុគ្គលម្នាក់ឱ្យធ្វើជាតំណាងរបស់អ្នកដើម្បីដាក់ពាក្យបណ្តឹងតវ៉ាជំនួសអ្នក ដោយបំពេញទម្រង់បែបបទអនុញ្ញាតតំណាងផ្ទាល់ខ្លួន - SCO តែប៉ុណ្ណោះ ឬ ទម្រង់បែបបទតែងតាំងតំណាង។ អ្នកមិនចាំបាច់បំពេញទម្រង់បែបបទនេះសម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវារបស់អ្នកដើម្បីធ្វើសំណើនោះទេ។

របៀបដាក់ពាក្យបណ្តឹងតវ៉ាអំពីអត្ថប្រយោជន៍វេជ្ជសាស្រ្តដែលមានការធានារ៉ាប់រងរបស់ MEDICARE

• ដើម្បីចាប់ផ្តើមបណ្តឹងតវ៉ា អ្នក វេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នក (ឬអ្នកចេញវេជ្ជបញ្ជាផ្សេងទៀត) ឬតំណាងរបស់អ្នកអាចទាក់ទងមកយើង។
• ប្រសិនបើអ្នកកំពុងស្នើសុំបណ្តឹងតវ៉ាស្តង់ដារ សូមធ្វើបណ្ដឹងតវ៉ាស្តង់ដាររបស់អ្នកជាលាយលក្ខណ៍អក្សរដោយដាក់សំណើដែលបានចុះហត្ថលេខា។ អ្នកអាចផ្ញើបណ្តឹងតវ៉ាជាលាយលក្ខណ៍អក្សររបស់អ្នកមកយើងតាមរយៈ Fallon Health ផ្នែកបណ្តឹងតវ៉ា និងបណ្តឹងជំទាស់របស់សមាជិក, 1 Mercantile St., Suite 400, Worcester, MA 01608។ អ្នកក៏អាចស្នើសុំបណ្តឹងតវ៉ាដោយទូរសព្ទមកយើងតាមរយៈលេខ 1-877-700-6996 (TRS 711) ចាប់ពីថ្ងៃចន្ទដល់ថ្ងៃសុក្រ ម៉ោង 8 ព្រឹកដល់ម៉ោង 8 យប់ ឬដោយផ្ញើអ៊ីមែលមកយើងតាមរយៈ grievance@fallonhealth.org។
• ប្រសិនបើអ្នកមាននរណាម្នាក់ប្តឹងតវ៉ាការសម្រេចចិត្តរបស់យើងឱ្យអ្នកក្រៅពីវេជ្ជបណ្ឌិត របស់អ្នក (ឬអ្នកចេញវេជ្ជបញ្ជាផ្សេងទៀត) បណ្តឹងតវ៉ារបស់អ្នកត្រូវតែរួមបញ្ចូលទម្រង់បែបបទតែងតាំងតំណាង ដែលអនុញ្ញាតឱ្យបុគ្គលនេះតំណាងឱ្យអ្នក។ ខណៈពេល
  យើងអាចទទួលយកសំណើប្តឹងតវ៉ាដោយគ្មានទម្រង់បែបបទ យើងមិនអាចបញ្ចប់ការពិនិ ត្យឡើងវិញរបស់យើងបានទេរហូតដល់យើងទទួលបានទម្រង់បែបបទ។ ប្រសិនបើយើង មិនទទួលបានទម្រង់បែបបទក្នុងរយៈពេលដែលអាចអនុវត្តបាន សំណើប្តឹងតវ៉ារបស់ អ្នកនឹងត្រូវបានបដិសេធ។
• ប្រសិនបើអ្នកកំពុងស្នើសុំការប្តឹងតវ៉ារហ័ស អ្នកអាចផ្ញើទូរសារមកយើងតាមរយៈលេខ 1-508-755-7393 ឬទូរសព្ទមកយើងតាមរយៈលេខ 1-800-333-2535 លេខបន្ថែម 69950 (TRS 711) ចាប់ពីថ្ងៃចន្ទដល់ថ្ងៃសុក្រ ម៉ោង 8 ព្រឹកដល់ម៉ោង 8 យប់ ការប្តឹងតវ៉ារហ័សអាចត្រូវបានស្នើសុំ និងត្រូវបានដំណើរការ 24 ម៉ោងក្នុងមួយថ្ងៃ 7 ថ្ងៃក្នុងមួយសប្តាហ៍ ដោយទុកសារជាសំឡេងនៅលេខនេះ។
• អ្នកក៏អាចប្រើទម្រង់បែបបទពាក្យបណ្តឹងរបស់ Medicare ដែលមាននៅលើ អ៊ីនធឺណិតតាមរយៈ Medicare.gov។ (តំណនេះនឹងនាំអ្នកចេញពីគេហទំព័រ NaviCare។)
• លើសពីនេះ ប្រសិនបើអ្នកត្រូវការជំនួយក្នុងអំឡុងពេលដំណើរការប្តឹងតវ៉ា អ្នកអាចទូរសព្ទទៅ My Ombudsman តាមរយៈលេខ 1-855-781-9898 (ឬប្រើប្រព័ន្ធទូរសព្ទសម្រាប់អ្នកមិនអាចនិយាយ និងស្ដាប់ (MassRelay) តាមរយៈលេខ 711 ដើម្បីទូរសព្ទទៅលេខ 1-855-781-9898 ឬទូរសព្ទមានប្រព័ន្ធវីដេអូ (VP)
  339-224-6831)។ My Ombudsman មិនមានទំនាក់ទំនងជាមួយយើង ឬជាមួយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រង ឬគម្រោងសុខភាពណាមួយឡើយ។

តើពេលណាអាចដាក់បណ្តឹងតវ៉ាបាន?

អ្នកអាចដាក់បណ្តឹងតវ៉ាក្នុងរយៈពេល 65 ថ្ងៃប្រតិទិនគិតចាប់ពីថ្ងៃជូនដំណឹងអំពីការសម្រេច ចិត្តលើការធានារ៉ាប់រង។ អ្នកអាចដាក់បណ្តឹងតវ៉ាសម្រាប់ហេតុផលណាមួយដូចខាងក្រោម៖

• NaviCare បដិសេធមិនធានារ៉ាប់រង ឬបង់ប្រាក់សម្រាប់សេវាកម្មដែលអ្នកគិតថាគួរតែត្រូវបានធានារ៉ាប់រង។
• NaviCare ឬអ្នកផ្តល់សេវាវេជ្ជសាស្ត្រដែលមានកិច្ចសន្យាបដិសេធមិនផ្តល់ឱ្យអ្នកនូវសេវាកម្មដែលអ្នកគិតថាគួរតែត្រូវបានធានារ៉ាប់រង។
• NaviCare ឬអ្នកផ្តល់សេវាវេជ្ជសាស្ត្រដែលមានកិច្ចសន្យាកាត់បន្ថយសេវាកម្មដែលអ្នកបានទទួល ហើយអ្នកមិនយល់ស្របនឹងការផ្លាស់ប្តូរនោះទេ។
• អ្នកគិតថា NaviCare កំពុងបញ្ឈប់ការធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នកឆាប់ពេក។

ចំណាំ៖ រយៈពេលកំណត់ 65 ថ្ងៃអាចត្រូវបានពង្រីកប្រសិនបើអ្នកមានហេតុផលល្អ ("មូលហេតុល្អ")។ សូមបញ្ចូលក្នុងសំណើជាលាយលក្ខណ៍អក្សររបស់អ្នកនូវមូលហេតុដែលអ្នកមិនអាចដាក់ពាក្យក្នុងរយៈពេល 65 ថ្ងៃ។

តើការសម្រេចចិត្តនឹងត្រូវបានធ្វើឡើងនៅពេលណា?

បណ្តឹងតវ៉ាស្តង់ដារ៖

• សម្រាប់សំណើសុំសម្ភារៈ ឬសេវាកម្មវេជ្ជសាស្ត្រ យើងត្រូវតែផ្តល់ចម្លើយរបស់ យើងក្នុងរយៈពេល 30 ថ្ងៃតាមប្រតិទិន សម្រាប់ឱសថតាមវេជ្ជបញ្ជា Medicare ផ្នែក B យើងត្រូវតែផ្តល់ចម្លើយរបស់យើងដល់អ្នកក្នុងរយៈពេល 7 ថ្ងៃតាមប្រតិទិនបន្ទាប់ពីយើង ទទួលបានសំណើសុំបណ្តឹងតវ៉ារបស់អ្នក ប្រសិនបើបណ្តឹងតវ៉ារបស់អ្នកគឺអំពីការ ធានារ៉ាប់រងសម្រាប់សេវាកម្មដែលអ្នកមិនទាន់បានទទួល។ យើងនឹងផ្តល់ឱ្យអ្នក នូវការសម្រេចចិត្តរបស់យើងលឿនជាងនេះ ប្រសិនបើស្ថានភាពសុខភាពរបស់អ្នក តម្រូវឱ្យយើងធ្វើដូច្នេះ។
• ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ ប្រសិនបើអ្នកស្នើសុំពេលវេលាបន្ថែម ឬប្រសិនបើយើង ត្រូវការប្រមូលព័ត៌មានបន្ថែមដែលអាចផ្តល់អត្ថប្រយោជន៍ដល់អ្នក យើងអាច ចំណាយពេលរហូតដល់ 14 ថ្ងៃតាមប្រតិទិនបន្ថែមទៀតសម្រាប់សេវាកម្ម Medicare ផ្នែក C។ យើងមិនអាចចំណាយពេលបន្ថែមបានទេ ប្រសិនបើសំណើរបស់អ្នកគឺសម្រាប់ឱសថតាមវេជ្ជបញ្ជា Medicare ផ្នែក B។
• ប្រសិនបើអ្នកជឿថាយើងមិនគួរចំណាយពេលបន្ថែមទេ អ្នកអាចដាក់ "បណ្តឹងតវ៉ារហ័ស" អំពីការសម្រេចចិត្តរបស់យើងក្នុងការចំណាយពេលបន្ថែម។ នៅពេលអ្នកដាក់ពាក្យបណ្តឹ ងតវ៉ារហ័ស យើងនឹងផ្តល់ឱ្យអ្នកនូវចម្លើយចំពោះពាក្យបណ្តឹងរបស់អ្នកក្នុងរយៈពេល 24 ម៉ោង។
• ប្រសិនបើយើងមិនផ្តល់ចម្លើយដល់អ្នកតាមថ្ងៃផុតកំណត់ខាងលើ (ឬនៅចុងបញ្ចប់នៃ រយៈពេលបន្ថែម ប្រសិនបើយើងចំណាយពេលបន្ថែម) យើងត្រូវបានតម្រូវឱ្យផ្ញើសំណើ របស់អ្នកទៅកម្រិតទី 2 នៃដំណើរការប្តឹងតវ៉ា ដែលបណ្ដឹងតវ៉ានោះនឹងត្រូវបាន ពិនិត្យដោយអង្គភាពពិនិត្យឯករាជ្យ។

បណ្តឹងតវ៉ារហ័ស៖

• សម្រាប់សំណើសុំសម្ភារៈ ឬសេវាកម្មវេជ្ជសាស្ត្រ យើងត្រូវតែផ្តល់ចម្លើយរបស់ យើងដល់អ្នកក្នុងរយៈពេល 7 ថ្ងៃតាមប្រតិទិន សម្រាប់ឱសថតាមវេជ្ជបញ្ជា Medicare ផ្នែក B យើងត្រូវតែផ្តល់ចម្លើយរបស់យើងដល់អ្នកក្នុងរយៈពេល 72 ម៉ោងបន្ទាប់ពីយើងទទួលបានបណ្តឹងតវ៉ារបស់អ្នក។ យើងនឹងផ្តល់ចម្លើយជូនអ្នកឱ្យបានឆាប់ជាងនេះ ប្រសិនបើសុខភាពរបស់អ្នកតម្រូវឱ្យយើងធ្វើដូច្នេះ។
• ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ ប្រសិនបើអ្នកស្នើសុំពេលវេលាបន្ថែម ឬប្រសិនបើយើងត្រូវការ ប្រមូលព័ត៌មានបន្ថែមដែលអាចផ្តល់អត្ថប្រយោជន៍ដល់អ្នក យើងអាចចំណាយ ពេលរហូតដល់ 14 ថ្ងៃប្រតិទិនបន្ថែម។ ប្រសិនបើយើងសម្រេចចិត្តចំណាយពេល បន្ថែមដើម្បីធ្វើការសម្រេចចិត្ត យើងនឹងប្រាប់អ្នកជាលាយលក្ខណ៍អក្សរ។ យើងមិនអាចចំណាយពេលបន្ថែមបានទេ ប្រសិនបើសំណើរបស់អ្នកគឺសម្រាប់ឱសថតាមវេជ្ជបញ្ជា Medicare ផ្នែក B។
• ប្រសិនបើយើងមិនផ្តល់ចម្លើយដល់អ្នកក្នុងរយៈពេល 72 ម៉ោង (ឬនៅចុងបញ្ចប់នៃរយៈ ពេលបន្ថែម ប្រសិនបើយើងចំណាយពេលបន្ថែម) យើងត្រូវបានតម្រូវឱ្យផ្ញើសំណើរបស់អ្នកដោយស្វ័យប្រវត្តិទៅកម្រិត 2 នៃដំណើរការប្តឹងតវ៉ា ដែលវានឹងត្រូវបានពិនិត្យដោយអង្គភាពពិនិត្យឯករាជ្យ។
• ប្រសិនបើចម្លើយរបស់យើងគឺបាទ/ចាស ចំពោះផ្នែកខ្លះ ឬទាំងអស់នៃអ្វីដែលអ្នកបានស្នើ សុំ យើងត្រូវតែអនុញ្ញាត ឬផ្តល់ការធានារ៉ាប់រងដែលយើងបានយល់ព្រម ផ្តល់ជូនក្នុងរយៈពេល 72 ម៉ោង បន្ទាប់ពីយើងទទួលបានបណ្តឹងតវ៉ារបស់អ្នក។
• ប្រសិនបើចម្លើយរបស់យើងគឺទេ ចំពោះផ្នែកខ្លះ ឬទាំងអស់នៃអ្វីដែលអ្នកបានស្នើសុំ យើងនឹងផ្ញើការជូនដំណឹងអំពីការបដិសេធជាលាយលក្ខណ៍អក្សរជូនអ្នក ដោយជូនដំណឹង ដល់អ្នកថា យើងបានផ្ញើបណ្តឹងតវ៉ារបស់អ្នកដោយស្វ័យប្រវត្តិទៅអង្គភាពពិនិត្យឯករាជ្យសម្រាប់បណ្តឹងតវ៉ាកម្រិត 2។

របៀបដាក់ពាក្យបណ្តឹងអំពីការធានារ៉ាប់រងឱសថតាមវេជ្ជបញ្ជា MEDICARE ផ្នែក D របស់អ្នក

អ្អ្នក តំណាងរបស់អ្នក ឬវេជ្ជបណ្ឌិត ឬអ្នកចេញវេជ្ជបញ្ជាផ្សេងទៀតរបស់អ្នកអាចទូរសព្ទ សរសេរ ឬផ្ញើទូរសារទៅកាន់គម្រោងរបស់យើង ដើម្បីចាប់ផ្តើមបណ្តឹងតវ៉ារបស់អ្នក។

Fallon Health
Member Appeals and Grievances
1 Mercantile St., Ste. 400
Worcester, MA 01608
ឥតគិតថ្លៃ៖ 1-877-700-6996 ម៉ោង 8 ព្រឹកដល់ម៉ោង 8 យប់ ពីថ្ងៃចន្ទដល់សុក្រ។ បណ្ដឹងតវ៉ារហ័សអាចត្រូវបានធ្វើឡើង ហើយត្រូវបានដំណើរការ 24 ម៉ោងក្នុងមួយថ្ងៃ 7 ថ្ងៃក្នុងមួយសប្តាហ៍ ដោយទុកសារជាសំឡេងនៅលេខនេះ។
ទូរសារ៖ 1-508-755-7393
អ៊ីមែល៖ grievance@fallonhealth.org
អ្នកក៏អាចចាប់ផ្តើមបណ្ដឹងតវ៉ា Medicare ផ្នែក D ដោយប្រើទម្រង់បែបបទនៅលើអ៊ីនធឺណិតរបស់យើង។

តើពេលណាអាចដាក់បណ្តឹងតវ៉ាបាន?

• សំណើនេះត្រូវតែធ្វើឡើងក្នុងរយៈពេល 65 ថ្ងៃបន្ទាប់ពីទទួលបានការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រង។

តើការសម្រេចចិត្តនឹងត្រូវបានធ្វើឡើងនៅពេលណា?

បណ្តឹងតវ៉ាស្តង់ដារ៖

• ប្រសិនបើយើងកំពុងប្រើថ្ងៃផុតកំណត់ស្តង់ដារ យើងត្រូវតែផ្តល់ចម្លើយរបស់យើងដល់អ្នកក្នុងរយៈពេល 7 ថ្ងៃប្រតិទិនបន្ទាប់ពីយើងទទួលបានបណ្តឹងតវ៉ារបស់អ្នក។ យើងនឹងផ្តល់ការសម្រេចចិត្តរបស់យើងលឿនជាងនេះ ប្រសិនបើអ្នកមិនទាន់បានទទួលឱសថនៅឡើយទេ ហើយស្ថានភាពសុខភាពរបស់អ្នកតម្រូវឱ្យយើងធ្វើដូច្នេះ។ ប្រសិនបើអ្នកជឿថាសុខភាពរបស់អ្នកត្រូវការឱសថនោះ អ្នកគួរតែស្នើសុំការប្តឹងតវ៉ារហ័ស។

បណ្តឹងតវ៉ារហ័ស៖

• ប្រសិនបើយើងកំពុងប្រើថ្ងៃផុតកំណត់រហ័ស យើងត្រូវតែផ្តល់ចម្លើយរបស់យើងដល់អ្នកក្នុងរយៈពេល 72 ម៉ោងបន្ទាប់ពីយើងទទួលបានបណ្តឹងតវ៉ារបស់អ្នក។ យើងនឹងផ្តល់ចម្លើយជូនអ្នកឆាប់ៗ ប្រសិនបើសុខភាពរបស់អ្នកត្រូវការ។

របៀបធ្វើការប្តឹងតវ៉ាសម្រាប់អត្ថប្រយោជន៍ មុខទំនិញ និងសេវាកម្មដែលធានារ៉ាប់រងដោយ MASSHEALTH

អ្នកអាចដាក់ពាក្យបណ្តឹងតវ៉ារបស់អ្នកជាលាយលក្ខណ៍អក្សរ ឬដោយទូរសព្ទមកយើងតាមរយៈលេខ

Fallon Health
Member Appeals and Grievances
1 Mercantile St., Ste. 400 
Worcester, MA 01608
1-877-700-6996 (TRS 711), ចាប់ពីម៉ោង 8 ព្រឹកដល់ម៉ោង 8 យប់ ថ្ងៃចន្ទដល់ថ្ងៃសុក្រ។

តើពេលណាអាចដាក់បណ្តឹងតវ៉ាបាន?

អ្នកត្រូវតែធ្វើការស្នើសុំបណ្ដឹងតវ៉ារបស់អ្នកក្នុងរយៈពេល 65 ថ្ងៃប្រតិទិនគិតចាប់ពីថ្ងៃនៅលើ ការជូនដំណឹងជាលាយលក្ខណ៍អក្សរដែលយើងបានផ្ញើដើម្បីប្រាប់អ្នកពីចម្លើយរបស់យើង អំពីការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រង។ ប្រសិនបើអ្នកខកខានថ្ងៃផុតកំណត់នេះ ហើយមានហេតុផលល្អសម្រាប់ការខកខាននោះ សូមពន្យល់ពីមូលហេតុដែលបណ្តឹងតវ៉ារបស់អ្នកយឺតយ៉ាវ នៅពេលអ្នកធ្វើ ការប្តឹងតវ៉ារបស់អ្នក។ យើងអាចផ្តល់ពេលវេលាបន្ថែមដល់អ្នកដើម្បីធ្វើបណ្តឹងតវ៉ារបស់អ្នក។ ឧទាហរណ៍នៃមូលហេតុល្អអាចរួមមានជំងឺធ្ងន់ធ្ងរដែលរារាំងអ្នកពីការធ្វើការស្នើសុំ។

តើការសម្រេចចិត្តនឹងត្រូវបានធ្វើឡើងនៅពេលណា?

បណ្តឹងតវ៉ាស្តង់ដារ៖

• សម្រាប់ការប្តឹងតវ៉ាស្តង់ដារ យើងត្រូវតែផ្តល់ចម្លើយជូនអ្នកក្នុងរយៈពេល 30 ថ្ងៃប្រតិទិនបន្ទាប់ពីយើងទទួលបានបណ្តឹងតវ៉ារបស់អ្នក។ យើងនឹងផ្តល់ឱ្យអ្នក នូវការសម្រេចចិត្តរបស់យើងលឿនជាងនេះ ប្រសិនបើស្ថានភាពសុខ ភាពរបស់អ្នកតម្រូវឱ្យយើងធ្វើដូច្នេះ។

បណ្តឹងតវ៉ារហ័ស៖

• ប្រសិនបើយើងកំពុងប្រើប្រាស់ថ្ងៃផុតកំណត់រហ័ស យើងត្រូវតែផ្តល់ចម្លើយរបស់យើងដល់អ្នកក្នុងរយៈពេល 72 ម៉ោងបន្ទាប់ពីយើងទទួលបានបណ្តឹងតវ៉ារបស់អ្នក។ យើងនឹងផ្តល់ចម្លើយជូនអ្នកឆាប់ៗ ប្រសិនបើសុខភាពរបស់អ្នកត្រូវការ។

បណ្ដឹងជំទាស់របស់សមាជិក

តើបណ្ដឹងជំទាស់ជាអ្វី?

បណ្ដឹងតវ៉ាគឺជាប្រភេទនៃពាក្យបណ្តឹងដែលអ្នកធ្វើឡើងអំពីបញ្ហាស្ដីពីគុណភាពនៃការថែទាំ ពេលវេលារង់ចាំ សេវាកម្មអតិថិជន ឬកង្វល់ផ្សេងទៀត។ ឧទាហរណ៍ អ្នកនឹងដាក់ពាក្យបណ្តឹង៖

• ប្រសិនបើអ្នកមានបញ្ហាជាមួយនឹងរឿងដូចជាគុណភាពនៃការថែទាំរបស់អ្នកក្នុងអំឡុងពេលស្នាក់នៅមន្ទីរពេទ្យ
• ប្រសិនបើអ្នកមានអារម្មណ៍ថាអ្នកកំពុងត្រូវបានលើកទឹកចិត្តឱ្យចាកចេញពីគម្រោងរបស់អ្នក
• នៅពេលអ្នកមានអារម្មណ៍ថាពេលវេលារង់ចាំតាមទូរសព្ទ នៅឱសថស្ថានបណ្តាញនៅក្នុងបន្ទប់រង់ចាំ ឬនៅក្នុងបន្ទប់ ពិនិត្យយូរពេក
• នៅពេលអ្នកមានអារម្មណ៍ថាអ្នកកំពុងរង់ចាំបើកឱសថតាមវេជ្ជបញ្ជាយូរពេក
• ប្រសិនបើអ្នកមិនពេញចិត្តនឹងរបៀបដែលវេជ្ជបណ្ឌិត ឱសថការីបណ្តាញ ឬអ្នកផ្សេងទៀតប្រព្រឹត្ត
• ប្រសិនបើអ្នកជឿថាអ្នកផ្តល់សេវាកំពុងគិតប្រាក់មិនសមរម្យ ឬមិនត្រឹមត្រូវ
• នៅពេលអ្នកមិនអាចទាក់ទងនរណាម្នាក់តាមទូរសព្ទ ឬទទួលបានព័ត៌មានដែលអ្នកត្រូវការ

បណ្ដឹងតវ៉ាលឿន

អ្អ្នកមានសិទ្ធិស្នើសុំការពិនិត្យឡើងវិញរហ័ស ឬបណ្តឹងតវ៉ាលៀន ប្រសិនបើអ្នកមិនយល់ស្រប នឹងការសម្រេចចិត្តរបស់យើងក្នុងការពន្យារពេលលើសំណើរបស់អ្នកសម្រាប់ការសម្រេច ឬពិចារណាឡើងវិញរបស់អង្គភាព ឬការសម្រេចចិត្តរបស់យើងក្នុងការដំណើរការសំណើ លឿនរបស់អ្នកជាសំណើស្តង់ដារ។ ក្នុងករណីបែបនេះ យើងនឹងទទួលស្គាល់បណ្តឹងតវ៉ារបស់អ្នកក្នុងរយៈពេល 24 ម៉ោងបន្ទាប់ពីទទួលបាន និងជូនដំណឹងដល់អ្នកជាលាយលក្ខណ៍អក្សរអំពីការសន្និដ្ឋានរបស់យើងក្នុងរយៈពេល 24 ម៉ោង។

តើអ្នកណាអាចដាក់បណ្តឹងតវ៉ាបាន

អ្នកអាចដាក់បណ្តឹងតវ៉ា ឬអ្នកផ្សេងទៀតអាចដាក់បណ្តឹងតវ៉ាជំនួសអ្នក។ អ្នកអាចតែងតាំងបុគ្គលម្នាក់ឱ្យធ្វើជាតំណាងរបស់អ្នកដើម្បីដាក់បណ្តឹងតវ៉ាជំនួសអ្នកដោយបំពេញ ទម្រង់បែបបទអនុញ្ញាតតំណាងផ្ទាល់ខ្លួន - SCO តែប៉ុណ្ណោះ ឬ ទម្រង់បែបបទតែងតាំងតំណាង។

របៀបដាក់បណ្ដឹងតវ៉ា

សូមទាក់ទងមកយើងជាបន្ទាន់ — ទាំងតាមទូរសព្ទ ឬជាលាយលក្ខណ៍អក្សរ។

• ជាធម្មតា ការហៅទូរសព្ទទៅកាន់សេវាកម្មសម្រាប់អ្នកចុះឈ្មោះ គឺ ជាជំហានដំបូង។ ប្រសិនបើមានអ្វីផ្សេងទៀតដែលអ្នកត្រូវធ្វើ យើងនឹងជម្រាបជូនអ្នក។ លេខទូរសព្ទរបស់យើងគឺ 1-877-700-6996 (TRS 711) ម៉ោង 8 ព្រឹកដល់ម៉ោង 8 យប់ ពីថ្ងៃចន្ទដល់សុក្រ (7 ថ្ងៃក្នុងមួយសប្តាហ៍ ចាប់ពីថ្ងៃទី 1 ខែតុលា ដល់ថ្ងៃទី 31 ខែមីនា)។
• ប្រសិនបើអ្នកមិនចង់ទូរសព្ទមក (ឬអ្នកបាន ទូរសព្ទមក និង មិន ពេញចិត្ត) អ្នកអាចដាក់ពាក្យបណ្តឹងរបស់អ្នកជាលាយលក្ខណ៍អក្សរ និងផ្ញើវាមកយើងនៅ Fallon Health, Member Appeals and Grievances, 1 Mercantile St., Ste. 400, Worcester, MA 01608, ឬផ្ញើវាតាមទូរសារទៅកាន់លេខ 1-508-755-7393។

តើពេលណាអាចដាក់ពាក្យបណ្តឹងតវ៉ាបាន?

បណ្ដឹងតវ៉ាអាចដាក់នៅពេលណាក៏បាន។

តើខ្ញុំនឹងទទួលបានការឆ្លើយតបនៅពេលណា?

• ប្រសិនបើអាចធ្វើទៅបាន យើងនឹងឆ្លើយតបទៅអ្នកភ្លាមៗ។ ប្រសិនបើអ្នកទូរសព្ទ មកយើងដោយមានពាក្យបណ្តឹង យើងអាចផ្ដល់ឱ្យអ្នកនូវចម្លើយនៅពេលទូរសព្ទមក។ ប្រសិនបើស្ថានភាពសុខភាពរបស់អ្នកតម្រូវឱ្យយើងឆ្លើយលឿន យើងនឹងឆ្លើយ។
• ពាក្យបណ្តឹងភាគច្រើនត្រូវបានឆ្លើយតបក្នុងរយៈពេល 30 ថ្ងៃតាមប្រតិទិន។ ប្រសិនបើយើងត្រូវការព័ត៌មានបន្ថែម ហើយការពន្យារពេលនេះមានប្រយោជន៍ដល់អ្នក ឬប្រសិនបើអ្នកស្នើសុំពេលវេលាបន្ថែម យើងអាចចំណាយពេលរហូតដល់ 14 ថ្ងៃប្រតិទិនបន្ថែមទៀត (សរុប 44 ថ្ងៃប្រតិទិន) ដើម្បីឆ្លើយតបនឹងពាក្យបណ្តឹងរបស់អ្នក។

ពាក្យបណ្តឹងអំពីគុណភាពនៃការថែទាំ

នៅពេលពាក្យបណ្ដឹងរបស់អ្នកគឺអំពីគុណភាពនៃការថែទាំដែលអ្នកទទួលបាន អ្នកមានជម្រើសផ្សេង៖

• អ្នកអាចដាក់ពាក្យបណ្តឹងរបស់អ្នកទៅកាន់អង្គភាពកែលម្អគុណភាព (Acentra Health)។ ប្រសិនបើអ្នកចង់ អ្នកអាចដាក់ពាក្យបណ្តឹងអំពីគុណភាពនៃការថែទាំដែលអ្នក ទទួលបានដោយផ្ទាល់ទៅកាន់អង្គភាពនេះ (ដោយមិនចាំបាច់ដាក់ពាក្យ បណ្តឹងមកយើងទេ)។
  
  Acentra Health
  5201 West Kennedy Blvd., Suite 900
  Tampa, FL 33609
  ទូរសព្ទ៖ 1-888-319-8452
  TTY: 711
  www.acentraqio.com
  អ្នកក៏អាចបំពេញទម្រង់បែបបទពាក្យបណ្តឹង Medicareផងដែរ។ 
  (តំណទាំងនេះនាំអ្នកចេញពីគេហទំព័រ NaviCare។)
  
  Acentra Health មានក្រុមវេជ្ជបណ្ឌិត និងអ្នកជំនាញថែទាំសុខភាពផ្សេងទៀត ដែលទទួលប្រាក់ពីរដ្ឋាភិបាលសហព័ន្ធ។ អង្គភាពនេះត្រូវបានបង់ប្រាក់ដោយ Medicare ដើម្បីពិនិត្យ និងជួយកែលម្អគុណភាពនៃការថែទាំសម្រាប់អ្នកដែលមាន Medicare។ Acentra Health គឺជាអង្គភាពឯករាជ្យមួយ។ វាមិនមានទំនាក់ទំនងជា មួយគម្រោងរបស់យើងទេ។
  
  
• ប្រសិនបើអ្នកចង់ អ្នកអាចដាក់ពាក្យបណ្តឹងអំពីគុណភាពនៃការថែទាំទៅកាន់ Fallon Health និងទៅកាន់អង្គភាពកែលម្អគុណភាព (Acentra Health) ក្នុងពេលតែមួយ។

ឈ្វេងយល់បន្ថែមអំពីបណ្តឹងតវ៉ា និងបណ្ដឹងជំទាស់

សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីបណ្តឹងតវ៉ា និងបណ្តឹងជំទាស់របស់អ្នក សូមមើលសៀវភៅណែនាំ សម្រាប់សមាជិករបស់អ្នក (អ្នកអាចស្វែងរកព័ត៌មាននៅក្នុងជំពូកទី 8) ឬទូរសព្ទមកយើងតាមរ យៈលេខ 1-877-700-6996 (TRS 711) ម៉ោង 8 ព្រឹកដល់ម៉ោង 8 យប់ ពីថ្ងៃចន្ទដល់សុក្រ (7 ថ្ងៃក្នុងមួយ សប្តាហ៍ ចាប់ពីថ្ងៃទី 1 ខែតុលា ដល់ថ្ងៃទី 31 ខែមីនា)។ អ្នក និង/ឬគ្រូពេទ្យរបស់អ្នកក៏អាចទូរសព្ទ ទៅលេខនេះដើម្បីពិនិត្យមើលស្ថានភាពនៃបណ្តឹងតវ៉ា ឬបណ្តឹងជំទាស់ផងដែរ។

អ្នកមានសិទ្ធិទទួលបានសេចក្តីសង្ខេបព័ត៌មានអំពីសំណើសុំលើកលែង និងបណ្តឹងតវ៉ា និងបណ្តឹងជំទាស់ដែលសមាជិកបានដាក់ប្រឆាំងនឹងគម្រោងរបស់យើងកន្លងមក។ ដើម្បីទទួលបានព័ត៌មាននេះ ឬដើម្បីសួរសំណួរអំពីដំណើរការ ឬដើម្បីពិនិត្យមើលស្ថានភាពនៃបញ្ហា សូមទូរសព្ទមកយើងតាមរយៈលេខ 1-877-700-6996 (TRS 711) ចាប់ពីម៉ោង 8 ព្រឹកដល់ម៉ោង 8 យប់ ពីថ្ងៃចន្ទដល់សុក្រ (7 ថ្ងៃក្នុងមួយសប្តាហ៍ ចាប់ពីថ្ងៃទី 1 ខែតុលា ដល់ថ្ងៃទី 31 ខែមីនា)។

ព័ត៌មានទំនាក់ទំនង

ប្រសិនបើអ្នកត្រូវការព័ត៌មាន ឬជំនួយ សូមទូរសព្ទមកយើងតាមរយៈលេខ៖

1-877-700-6996 (TRS 711)
ពីម៉ោង 8 ព្រឹក ដល់ម៉ោង 8 យប់ ពីថ្ងៃចន្ទ ដល់ថ្ងៃសុក្រ។
(7 ថ្ងៃក្នុងមួយសប្តាហ៍ ថ្ងៃទី 1 ខែតុលា ដល់ថ្ងៃទី 31 ខែមីនា)

ធនធានផ្សេងទៀតដើម្បីជួយអ្នក

• មជ្ឈមណ្ឌលសិទ្ធិ Medicare៖ 1-888-HMO-9050
• Medicare៖ 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), TTY: 1-877-486-2048 ឬ គេហទំព័រអ្នកទទួលពាក្យបណ្តឹងរបស់អ្នកទទួលផល Medicare។ (តំណនេះនាំអ្នកចេញពីគេហទំព័រ NaviCare។)
• My Ombudsman៖ • My Ombudsman៖ My Ombudsman ជួយមនុស្សដែលបានចុះឈ្មោះក្នុង MassHealth (Medicaid)។ My Ombudsman គឺជាអង្គភាពឯករាជ្យមួយដែលជួយបុគ្គលម្នាក់ៗ រួមទាំងក្រុមគ្រួសារ និងអ្នកថែទាំរបស់ពួកគេ ដោះស្រាយកង្វល់ ឬសំណួរដែលអាចប៉ះពាល់ដល់បទពិសោធន៍របស់ពួកគេជាមួយនឹងគម្រោងសុខភាព MassHealth ឬសមត្ថភាពរបស់ពួកគេក្នុងការទទួលបានអត្ថប្រយោជន៍ និងសេវាកម្មគម្រោងសុខភាពរបស់ពួកគេ។ My Ombudsman ធ្វើការជាមួយសមាជិក MassHealth និងគម្រោងសុខភាព MassHealth នីមួយៗ ដើម្បីជួយដោះស្រាយកង្វល់ ដើម្បីធានាថាសមាជិកទទួលបានអត្ថប្រយោជន៍របស់ពួកគេ និងអនុវត្តសិទ្ធិរបស់ពួកគេនៅក្នុងគម្រោងសុខភាពរបស់ពួកគេ។
  
  ទូរសព្ទទៅ៖ 1-855-781-9898
  ទូរសព្ទមានប្រព័ន្ធវីដេអូ (សម្រាប់អ្នកថ្លង់ និងពិបាកស្ដាប់): 1-339-224-6831, ពីថ្ងៃចន្ទដល់សុក្រ ម៉ោង 9 ព្រឹកដល់ម៉ោង 4 រសៀល  
  អ៊ីមែល៖ info@myombudsman.org
  គេហទំព័រ៖ www.myombudsman.org (តំណនេះនាំអ្នកចេញពីគេហទំព័រ NaviCare។)
  ការិយាល័យ៖ 25 Kingston Street, 4th Floor, Boston, MA 02111

H8928_260010KH_C {HPMS Status MMDDYYYY}
ព័ត៌មាននៅលើទំព័រនេះត្រូវបានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពចុងក្រោយនៅ 10/1/2025.