ស្នើសុំបណ្ដឹងតវ៉ា Medicare ផ្នែក D
សូមប្រើប្រាស់ទម្រង់បែបបទនេះដើម្បីចាប់ផ្តើមបណ្ដឹងតវ៉ា Medicare ផ្នែក D។ នៅពេលយើង
ទទួលបានសំណើនេះ ទម្រង់បែបបទមួយនឹងត្រូវបានផ្ញើទៅសមាជិក ឬតំណាងរបស់សមាជិក
សម្រាប់ហត្ថលេខា ដើម្បីដំណើរការការប្តឹងតវ៉ា។ ប្រសិនបើអ្នកដែលដាក់ពាក្យបណ្តឹងតវ៉ានេះមិន
មែនជាអ្នកផ្តល់សេវាដែលចេញវេជ្ជបញ្ជា ឬមិនមែនជាតំណាងដែលពេញសិទ្ធិរបស់សមាជិកទេ ទម្រង់បែបបទតែងតាំងតំណាងនឹងត្រូវបានផ្ញើទៅសមាជិក ដើម្បីអនុញ្ញាតឱ្យតំណាងដាក់ពាក្យជំនួសពួកគេ។
* បង្ហាញពីចន្លោះដែលតម្រូវឱ្យបំពេញ។