Medicamentos cubiertos
El formulario a continuación enumera los medicamentos con receta que están cubiertos por NaviCare. Por lo general, cubrimos los medicamentos que figuran en nuestro formulario siempre que el medicamento sea médicamente necesario y que la receta se surta en una farmacia de la red. Algunos medicamentos con receta cubiertos tienen requisitos y límites adicionales, como autorización previa, tratamiento escalonado, acceso limitado (solo disponible en determinadas farmacias) y límites de cantidad. El formulario está sujeto a cambios en cualquier momento. Para obtener más información sobre la lista más reciente de medicamentos, consulte nuestro formulario de medicamentos de la Parte D en línea o llame a Servicios para los inscritos de NaviCare al 1-877-700-6996 (TRS: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (del 1 de octubre al 31 de marzo, los siete días de la semana). Si desea que le enviemos un formulario y una lista de medicamentos de venta libre por correo, complete nuestro formulario en línea.
2026
2025
Cambios en la lista de medicamentos cubiertos
Puede consultar los documentos PDF a continuación para ver si hay cambios en la lista de medicamentos cubiertos de NaviCare. Si no hay documentos enumerados a continuación, significa que actualmente no hay cambios en la lista de medicamentos cubiertos.
Mi medicamento no está en la lista de medicamentos cubiertos. ¿Qué puedo hacer?
Política de transición de medicamentos
Dentro de sus primeros 108 días como miembro de NaviCare, es posible que esté tomando medicamentos que no están en nuestro formulario, o puede que esté tomando un medicamento que está en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. O bien, puede que siga siendo nuestro miembro, pero la lista de medicamentos que cubrimos ha cambiado a principios de año. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el formulario, pero que su capacidad de conseguirlo haya cambiado. En esta política se explica cómo podemos ayudarlo a realizar la transición de sus medicamentos.
Solicitud de formulario de determinación sobre la cobertura para medicamentos con receta de Medicare (H8928_220030_C, pdf)
Use este formulario para solicitar una excepción o una determinación sobre la cobertura de medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare. También puede acceder a una versión en línea del formulario de determinación sobre la cobertura. También puede comunicarse con OptumRx al 1-844-657-0494 (TRS: 711) para solicitar una decisión de cobertura.
Solicitud de determinación de cobertura para medicamentos con receta (solo para SCO) (SCO_220031_C, pdf)
El proveedor que le receta sus medicamentos puede usar este formulario para solicitar una decisión de cobertura para medicamentos no cubiertos por la Parte D de Medicare.
Solicitud de redeterminación de denegación de medicamentos con receta de Medicare. (H8928_220048_C, pdf)
Utilice este formulario para solicitar la redeterminación de una decisión si se ha denegado la cobertura de un medicamento con receta.
Cómo solicitar una excepción al formulario
Puede solicitar a Fallon Health que realice una excepción a nuestras normas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitar. Puede
solicitarnos que:
- Cubramos su medicamento, incluso si no está en nuestro formulario (“excepción al formulario”).
- Renunciemos a las restricciones o límites de cobertura de su medicamento (“excepción a las restricciones de utilización”). Por ejemplo, para ciertos medicamentos, podemos limitar la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que le dispensemos del límite y cubramos más.
Por lo general, Fallon Health solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan no serían tan eficaces para tratar su afección y/o le causarían efectos médicos adversos (efectos secundarios).
Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario o a las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario o a las restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas desde la recepción de la declaración de apoyo del médico que extiende la receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse gravemente afectada por esperar hasta 72 horas por una decisión. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de recibida la declaración que respalda su pedido por parte del médico que extiende la receta.
Solicitud de formulario de determinación sobre la cobertura para medicamentos con receta de Medicare (H8928_220030_C, pdf)
Usted o su proveedor pueden usar este formulario para solicitar una excepción o una determinación sobre la cobertura. También puede acceder a una versión en línea de este formulario.
Otra información importante sobre los medicamentos
Programa de Administración de Terapia con Medicamentos
El Programa de Administración de Terapia con Medicamentos (MTM) es un servicio sin costo que ofrecemos a través de NaviCare para quienes califiquen. Este programa está diseñado para ayudar a los miembros a obtener más información sobre sus medicamentos y cómo afectan su salud y bienestar. Se le recomienda que aproveche al máximo este servicio cubierto si es seleccionado. Obtenga más información sobre el Programa de Administración de Terapia con Medicamentos.
¿Existen restricciones para la cobertura para medicamentos con receta?
Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:
- Autorización previa: Parte B en comparación con la Parte D (B/D): Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B en comparación con la Parte D. Es posible que este medicamento esté cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y de la situación en que se administra el medicamento.
- Infusión en el hogar (HI): Este medicamento con receta está cubierto por nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llámenos al
1-877-700-6996 (TRS: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
(del 1 de octubre al 31 de marzo, los siete días de la semana).
- Acceso limitado (LA): Estos medicamentos con receta pueden estar disponibles solo en algunas farmacias. Para obtener más información, llámenos al 1-877-700-6996 (TRS: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (del 1 de octubre al 31 de marzo, los siete días de la semana).
- Medicamento de pedido por correo (MO): El medicamento con receta se encuentra disponible a través del servicio de pedido por correo.
- Suministro por día no extendido (NEDS): No se puede surtir esta receta para un suministro de más de 30 días.
- Autorización previa (PA): Fallon Health requiere que su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Fallon Health antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que Fallon Health no cubra el medicamento.
- Autorización previa solamente para nuevos comienzos (PA NS): Fallon Health requiere una autorización previa para ciertos medicamentos solamente para nuevos medicamentos con receta. Esto significa que, si acaba de comenzar a tomar este medicamento, debe obtener la aprobación de Fallon Health antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que Fallon Health no cubra el medicamento. No es necesaria una autorización previa si obtuvo este medicamento anteriormente con Fallon Health.
- Límite de cantidad (QL): Para determinados medicamentos, Fallon Health limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Por ejemplo, solo cuatro cápsulas por cada período de 28 días.
- Tratamiento escalonado (ST): En algunos casos, Fallon Health requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B se utilizan para tratar su afección médica, es posible que su plan no cubra el Medicamento B, a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, su plan cubrirá el medicamento B.
YPuede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite en la columna “Notes & Restrictions” (Notas y restricciones) de los resultados de búsqueda de medicamentos. Puede solicitar a Fallon Health que haga una excepción a estas restricciones o límites. Haga clic aquí para obtener información sobre cómo solicitar una excepción al formulario.
Todos los medicamentos en nuestros formularios están disponibles con un suministro por día extendido, excepto los medicamentos especializados, los medicamentos opioides y ciertos narcóticos, que la ley estatal de Massachusetts prohíbe dispensar en cantidades superiores a un suministro para 30 días. Estos medicamentos se indican en el formulario como “Suministro por día no extendido (NEDS)”.
Tratamiento escalonado de la Parte B
En algunos casos, Fallon Health requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B se utilizan para tratar su afección médica, es posible que su plan no cubra el Medicamento B, a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, su plan cubrirá el Medicamento B. Es posible que se requiera tratamiento escalonado para los medicamentos que se indican en la tabla a continuación. Elija “Medical benefit formulary” (Formulario de beneficios médicos) en el menú desplegable de arriba para buscar su medicamento y las restricciones que se apliquen.
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Abraxane
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Herceptin
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Remicade
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Actemra IV
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Herceptin Hylecta
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Renflexis
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Ahzantive
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Hercessi
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Riabni
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Aloxi
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Herzuma
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Rituxan
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Alyglo
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Hyalgan
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Rituxan Hycela
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Alymsys
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Hymovis
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Rolvedon
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Asceniv
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Infliximab Janssen
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Ruxience
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Avastin
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Jobevne
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Ryzneuta
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Avsola
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Jubbonti
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Sodium Hyaluronate
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Avtozma
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Khapzory
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Soliris
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Avzivi
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Lucentis
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Stimufend
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Axtle
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Macugen
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Stoboclo
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Beovu
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Monovisc
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Supartz
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BKEMV
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Neupogen
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Sustol
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Bomyntra/Biosimilar
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Nivestym
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Susvimo
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Bortezomib
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Nypozi
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Synojoynt
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Boruzu
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Nyvepria
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Tofidence
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Byooviz
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Ogivri
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Treanda
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Cimerli
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Ontruzant
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Triluron
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Cinqair
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Opuviz
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TriVisc
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Conexxence/Biosimilar
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Orthovisc
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Tyruko
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Durolane
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Osenvelt
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Udenyca
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Enzeevu
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Ospomyv
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Ultomiris
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Epysqli
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Palonestron (avyxa)
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Vabysmo
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Eylea
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Pavblu
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Vegzelma
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Eylea HD
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Pegfilgrastim
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Visco-3
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Fusilev
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Pemfexy
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Vivimusta
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Fylnetra
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Piasky
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Wyost
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Gel-One
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Procrit/Epogen
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Xbryk
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Gelsyn-3
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Prolia/Xgeva
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Yimmugo
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Genvisc 850
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Purified Cortrophin Gel
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Ziextenzo
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Granix
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Releuko
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Zilretta
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La información de esta página se actualizó por última vez el 10/1/2025.