Transparencia y presentación de informes sobre la autorización previa
A partir de 2026, las nuevas normas federales exigen que los planes médicos compartan públicamente información clave sobre su proceso y las métricas para la autorización previa (aprobación por adelantado para ciertos servicios médicos). Estos cambios están diseñados para brindarle una visión más clara de cómo se toman las decisiones y qué tan rápido se revisan las solicitudes, para que pueda tomar decisiones más informadas sobre su atención. Informar públicamente estas métricas promueve la transparencia y la rendición de cuentas, lo ayuda a comprender los procesos de autorización previa y puede ayudarlo a comparar planes y programas.
Métricas de autorización previa de NaviCare HMO SNP para artículos y servicios médicos (excluidos medicamentos) para 2025
Los datos de los informes que figuran a continuación indican qué servicios médicos requieren autorización previa; cuántas solicitudes se aprueban o deniegan; y los tiempos de respuesta y revisión de las solicitudes estándar y aceleradas.*
Solicitudes de autorización previa estándar (no urgentes)
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Cuántas veces ha sucedido esto?
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Del total de solicitudes
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Porcentaje
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Total de solicitudes aprobadas
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24,443
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26,031 |
94%
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| Total de solicitudes denegadas |
1,588 |
26,031 |
6%
|
| Solicitud aprobada en un plazo de 14 días |
24,407 |
24,443 |
98%
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| Solicitud denegada en un plazo de 14 días |
1,558 |
1,588 |
98%
|
|
Aprobado después de que se extendió el plazo (hasta 14 días)
|
1 |
24,443 |
0% |
| Solicitud denegada después de que se extendió el plazo (hasta 14 días) |
0
|
1,588 |
0%
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| Solicitud aprobada después de la apelación |
144 |
185 |
74%
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| Solicitud denegada después de la apelación |
51
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195 |
26%
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En 2025, Fallon Health recibió un total de 26,031 solicitudes de autorización previa estándar (no urgentes) para nuestros pacientes cubiertos. El 94% de esas solicitudes fueron aprobadas.
El tiempo medio (promedio) que se tardó en tomar decisiones estándar de autorización previa fue de 3.5 días. La mediana (media) de tiempo que se tardó en tomar decisiones estándar de autorización previa fue de 1 día.
Solicitudes de autorización previa aceleradas (urgentes) (respuesta al proveedor en un plazo de 72 horas)
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¿Cuántas veces ha sucedido esto?
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Del total de solicitudes
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Porcentaje
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| Total de solicitudes aprobadas |
1,633
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1,720 |
95%
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| Total de solicitudes denegadas |
87
|
1,720 |
5%
|
| Solicitud aprobada en 72 horas |
1,630
|
1,633 |
100% |
| Solicitud denegada en un plazo de 72 horas |
71
|
87
|
82%
|
| Aprobado después de que se extendió el plazo (hasta 14 días) |
0
|
1,633
|
0%
|
| Solicitud denegada después de que se extendió el plazo (hasta 14 días) |
0
|
87
|
0%
|
| Solicitud aprobada después de la apelación |
2
|
9
|
7%
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| Solicitud denegada después de la apelación |
27
|
29
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93%
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En 2025, Fallon Health recibió un total de 1,720 solicitudes de autorización previa acelerada (urgente) para nuestros pacientes cubiertos. El 95% de esas solicitudes fueron aprobadas.
El tiempo medio (promedio) que se tardó en tomar decisiones de autorización previa acelerada fue de 19 horas. La mediana (media) de tiempo que se tardó en tomar decisiones de autorización previa acelerada fue de 2 horas.
Tiempo que transcurre entre la recepción de una solicitud de autorización previa y el envío de una decisión
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Tiempo medio (promedio)
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Mediana de tiempo (medio)
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Solicitudes de autorización previa estándar (no urgentes) (respuesta al proveedor en un plazo de 14 días calendario)
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3.5 dias
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1 dias
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Solicitudes de autorización previa aceleradas (urgentes) (respuesta al proveedor en un plazo de 72 horas)
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19 horas
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2 horas
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Métricas de autorización previa de NaviCare SCO para artículos y servicios médicos (excluidos medicamentos) para 2025
Los datos de los informes que figuran a continuación indican qué servicios médicos requieren autorización previa; cuántas solicitudes se aprueban o deniegan; y los tiempos de respuesta y revisión de las solicitudes estándar y aceleradas.*
Solicitudes de autorización previa estándar (no urgentes)
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Cuántas veces ha sucedido esto?
|
Del total de solicitudes
|
Porcentaje
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|
Total de solicitudes aprobadas
|
7,714
|
9,100 |
85%
|
| Total de solicitudes denegadas |
1,386 |
9,100 |
15%
|
| Solicitud aprobada en un plazo de 14 días |
7,625 |
7,714 |
99%
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| Solicitud denegada en un plazo de 14 días |
1,341 |
1,386 |
97%
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Aprobado después de que se extendió el plazo (hasta 14 días)
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0 |
7,714 |
0% |
| Solicitud denegada después de que se extendió el plazo (hasta 14 días) |
0
|
1,386 |
0%
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| Solicitud aprobada después de la apelación |
86 |
145 |
59%
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| Solicitud denegada después de la apelación |
57
|
145 |
39%
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En 2025, Fallon Health recibió un total de 9,100 solicitudes de autorización previa estándar (no urgentes) para nuestros pacientes cubiertos. El 85% de esas solicitudes fueron aprobadas.
El tiempo medio (promedio) que se tardó en tomar decisiones estándar de autorización previa fue de 5 días. La mediana (media) de tiempo que se tardó en tomar decisiones estándar de autorización previa fue de 5 días.
Solicitudes de autorización previa aceleradas (urgentes) (respuesta al proveedor en un plazo de 72 horas)
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¿Cuántas veces ha sucedido esto?
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Del total de solicitudes
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Porcentaje
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| Total de solicitudes aprobadas |
23
|
30 |
77%
|
| Total de solicitudes denegadas |
7
|
30 |
23%
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| Solicitud aprobada en 72 horas |
22
|
23 |
96% |
| Solicitud denegada en un plazo de 72 horas |
7
|
7
|
100%
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| Aprobado después de que se extendió el plazo (hasta 14 días) |
0
|
23
|
0%
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| Solicitud denegada después de que se extendió el plazo (hasta 14 días) |
0
|
7
|
0%
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| Solicitud aprobada después de la apelación |
1
|
1
|
100%
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| Solicitud denegada después de la apelación |
0
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1
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0%
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En 2025, Fallon Health recibió un total de 30 solicitudes de autorización previa acelerada (urgente) para nuestros pacientes cubiertos. El 77% de esas solicitudes fueron aprobadas.
El tiempo medio (promedio) que se tardó en tomar decisiones de autorización previa acelerada fue de 16 horas. La mediana (media) de tiempo que se tardó en tomar decisiones de autorización previa acelerada fue de 7 horas.
Tiempo que transcurre entre la recepción de una solicitud de autorización previa y el envío de una decisión
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Tiempo medio (promedio)
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Mediana de tiempo (medio)
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Solicitudes de autorización previa estándar (no urgentes) (respuesta al proveedor en un plazo de 14 días calendario)
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5 dias
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5 dias
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Solicitudes de autorización previa aceleradas (urgentes) (respuesta al proveedor en un plazo de 72 horas)
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16 horas
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7 horas
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Análisis de equidad en salud
Queremos asegurarnos de que todos reciban la misma calidad de atención médica, sin importar quiénes sean o de dónde vengan. Para ayudar a hacer esto, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) están recopilando datos de los planes de salud sobre cómo se trata a las personas cuando necesitan autorización previa.
Al estudiar estos datos, podemos averiguar si algunas personas no están recibiendo la atención adecuada debido a sus condiciones sociales o de salud y asegurarnos de que todos reciban un trato justo.
Puede ver el informe que Fallon Health proporcionó a los CMS a continuación:
* Antes del 1 de enero de 2026, las decisiones de autorización previa debían tomarse en un plazo de 72 horas para las solicitudes aceleradas (urgentes) y de 14 días calendario para las solicitudes estándar (no urgentes). A partir del 1.º de enero de 2026, las decisiones sobre la autorización previa deben tomarse en un plazo de 72 horas para las solicitudes aceleradas (urgentes) y de 7 días calendario para las solicitudes estándar (no urgentes).
** Este informe representa los resultados de la evaluación requerida por los CMS sobre el impacto de la autorización previa en los miembros que se definen como potencialmente afectados por las desigualdades de equidad en la salud en comparación con aquellos que no se definen como con desigualdades de equidad en la salud (según la definición de los CMS). En el caso de NaviCare, se definió que todos los miembros podrían verse afectados por las desigualdades de equidad en la salud, por lo que no existe un grupo de comparación.