Cómo funciona NaviCare

Información para cuidadores y representantes personales autorizados

Cuando brinda atención (o actúa como representante personal autorizado) a un amigo o familiar mayor, demuestra su amor y compromiso todos los días. En Fallon Health, queremos facilitarle la tarea de ayudar a su ser querido.

Como miembro del programa NaviCare, su ser querido recibe atención médica y cobertura de seguro completamente coordinada, que incluye:

• Sin copagos, sin coseguro, sin deducibles y sin primas
• Todos los beneficios cubiertos de MassHealth Standard y Medicare, incluida la cobertura para medicamentos con receta, y mucho más, sin costo
• Acceso a proveedores de atención primaria, especialistas médicos y especialistas en salud conductual, en persona o por telesalud
• Viajes gratuitos hacia y desde las citas médicas y, para 2026, 48 viajes de ida o de vuelta a la farmacia.     

Es posible que algunos o todos los proveedores médicos actuales de su ser querido ya formen parte de nuestra red de proveedores. Si es necesario identificar nuevos proveedores, le ayudaremos con este proceso para garantizar una transición sin problemas.

NaviCare es para personas que viven en el área de servicio, tienen 65 años o más, tienen MassHealth Standard y las Partes A y B de Medicare, y no tienen ningún otro seguro de salud integral excepto Medicare y MassHealth. En otras palabras, adultos mayores que pueden tener necesidades de atención médica complejas con ingresos limitados.

Atención personalizada por parte de un equipo de profesionales médicos

Como miembro de NaviCare, su ser querido tiene un equipo de atención, que coordina la atención completa e individualizada. El equipo de atención revisa los planes de atención de los miembros con regularidad y ayuda a los miembros y a sus cuidadores, o a los representantes personales autorizados, a tomar mejores decisiones sobre la atención.

El equipo de atención incluye lo siguiente:

Navegador

• Educa a los miembros sobre los beneficios y los servicios
• Ayuda al miembro a obtener atención y servicios
• Ayuda al miembro a programar citas médicas

Proveedor de atención primaria

• Dirige la atención de los miembros
• Brinda servicios médicos

Enfermero administrador de casos (o practicante especializado)

• Evalúa las necesidades clínicas y cotidianas del miembro
• Enseña a los miembros sobre sus medicamentos 
• Se asegura de que los miembros reciban la atención y los servicios que necesitan luego de una estadía en un centro médico

Administrador de casos de salud conductual (en caso de ser necesario)

• Coordina los servicios para apoyar la salud emocional y el bienestar del miembro

Coordinador de servicios de apoyo geriátrico (GSSC)

• Conecta los servicios en el hogar que necesita el miembro

Farmacéutico clínico (en caso de ser necesario)

• Llama o visita al miembro después de una hospitalización para revisar sus medicamentos y trabajar con sus proveedores médicos

Beneficios que van más allá de lo que ofrecen Medicare y MassHealth Standard

Además de contar con un navegador y un equipo de atención, los miembros de NaviCare tienen acceso a todos los beneficios y servicios que se ofrecen a través de Medicare y MassHealth Standard. Además, reciben beneficios, artículos y servicios adicionales sin costo. 
Obtenga más información sobre los beneficios y servicios de NaviCare » 

Qué esperar después de que su ser querido se una a NaviCare

Una vez que su ser querido se una a NaviCare, esto es lo que sucede a continuación:

• Un miembro del equipo de inscripción de Fallon Health lo llamará a usted o a su ser querido para asegurarse de que entiendan cómo funciona el plan y para responder cualquier pregunta.
• Durante la llamada, usted o su ser querido recibirán información sobre el navegador y/o enfermero administrador de casos de su ser querido. Los navegadores son los principales puntos de contacto para nuestros miembros, ya que les ayudan a programar citas con médicos, responder preguntas sobre el plan y ayudarlos a recibir la atención y los servicios que necesitan.
• Un representante de Servicios para los inscritos enviará una carta al miembro para confirmar su inscripción en NaviCare.
• El miembro recibirá una carta de presentación del navegador, que será el contacto personal del miembro para el programa. En esta carta también se presentará al enfermero administrador de casos. Si usted es un representante personal autorizado, también recibirá una carta del navegador.
• El navegador y el enfermero administrador de casos desarrollarán un plan de atención único basado en las necesidades de su ser querido, incluidos los servicios que se están recibiendo actualmente, así como cualquier servicio adicional que pueda ser necesario, como atención en el hogar, entrega de comidas, fisioterapia y más.
• El navegador también le preguntará acerca de los proveedores médicos que atienden a su ser querido actualmente. Algunos pueden aceptar NaviCare. Si alguno de ellos no lo hace, su ser querido podrá seguir consultándolo por hasta 90 días, o hasta que su ser querido sea evaluado por el equipo de atención y se implemente el plan de atención, lo que ocurra primero. Una vez transcurrido ese tiempo, el navegador ayudará a su ser querido a elegir nuevos proveedores de la red de proveedores de NaviCare.

Con el permiso del miembro, puede participar en la evaluación. Esta podría ser una oportunidad para expresar todas las preguntas o inquietudes que pueda tener y ayudarnos a comprender mejor las circunstancias de su ser querido.

Si tiene preguntas o inquietudes

Aunque solo respondemos preguntas específicas sobre los miembros cuando contamos con su autorización, siempre puede hacernos preguntas sobre el programa. Si su ser querido ya ha completado un Formulario de designación de representante dándonos permiso para hablar con usted y nos lo ha devuelto, podemos explicarle su plan de atención personalizado cuando llame. Llámenos al 1-866-368-6245 (TRS: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (del 1 de octubre al 31 de marzo, los siete días de la semana). Con gusto hablaremos con usted.

NaviCare HMO SNP es un Plan de Necesidades Especiales para Personas con Doble Elegibilidad (D-SNP) que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa Medicaid de Commonwealth of Massachusetts. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan es un programa voluntario que está disponible para cualquier persona de 65 años o más que califique para MassHealth Standard y Original Medicare y que no tenga ningún otro seguro de salud integral, excepto Medicare.

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