Solicitud de determinación de cobertura de la Parte D de Medicare

Use este formulario para iniciar una solicitud de autorización previa para su medicamento de la Parte D de Medicare. Este formulario no se puede usar para solicitar medicamentos para la fertilidad, medicamentos para bajar de peso o aumentar de peso, medicamentos para el crecimiento del cabello, medicamentos para la disfunción eréctil, medicamentos de venta libre o vitaminas con receta (excepto vitaminas prenatales y preparaciones con flúor).

El proveedor que le recetó el medicamento debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud. Cuando recibamos su solicitud, nos comunicaremos con su proveedor para obtener la información necesaria.

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Información del miembro

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Complete la siguiente sección SOLO si la persona que hace esta solicitud no es el miembro o el profesional que receta. Todos los campos son obligatorios

Información sobre medicamentos

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Información del proveedor que le recetó el medicamento

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Información adicional que deberíamos tener en cuenta

Llámenos al número gratuito 1-877-790-4971 (TRS: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
(del 1 de octubre al 31 de marzo, los siete días de la semana)

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La información de esta página se actualizó por última vez el 10/1/2025.

 

 

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Llámenos al número gratuito 1-877-790-4971 (TRS: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (del 1 de octubre al 31 de marzo, los siete días de la semana)

Aviso de disponibilidad de servicios de asistencia lingüística y ayudas y servicios auxiliares (H8928_240600_C, pdf)
Aviso de recursos de inclusión (pdf)

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