Decisiones de cobertura, apelaciones y quejas

Qué debe hacer si tiene problemas o inquietudes

NaviCare se dedica a proporcionar a los miembros una cobertura integral de atención médica. Sin embargo, si tiene inquietudes o problemas relacionados con su cobertura o atención, tiene derecho a presentar reclamaciones formales ante NaviCare. Si presenta una reclamación, debemos ser justos en la forma en que la manejamos y no podemos cancelar su inscripción ni penalizarlo de ninguna manera.

Decisiones de cobertura, incluidas las excepciones

¿Qué es una decisión de cobertura?

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y la cobertura o con relación al monto que pagamos por sus servicios médicos o medicamentos. Tomamos decisiones de cobertura cada vez que decidimos qué cubrimos para usted y cuánto pagará Fallon Health. Una excepción es una solicitud especial para que el plan cubra un medicamento o elimine las restricciones de un medicamento. Una decisión de cobertura para los servicios de la Parte C se denomina determinación de la organización.

Usted puede solicitar una decisión de cobertura de la Parte D (también llamada determinación de cobertura) utilizando nuestro formulario en línea.

En algunos casos, es posible que decidamos que un servicio o medicamento no está cubierto o que dejó de estarlo. Si está en desacuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.

¿Quién puede solicitar una decisión de cobertura?

Su médico de la red del plan u otro profesional que receta puede solicitar decisiones de cobertura. Usted o su representante autorizado también pueden contactarnos y solicitarnos una decisión de cobertura si su médico u otro profesional que receta no está seguro de si cubriremos un servicio médico o medicamento en particular, o si nos negamos a cubrir un servicio o medicamento que usted cree que necesita.

En otras palabras, para determinar si cubriremos un servicio o medicamento antes de que usted lo reciba, usted o su representante pueden solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura. Si solicita una excepción, su médico u otro profesional que receta debe proporcionarnos una declaración que explique el motivo médico para solicitar una excepción. Puede designar a una persona para que actúe como su representante a fin de solicitar una decisión de cobertura en su nombre completando un Formulario de designación de representante. No es necesario que complete este formulario para que su proveedor haga la solicitud.

Cómo solicitar una decisión de cobertura

Decisiones de cobertura sobre atención médica
Puede llamarnos, escribirnos o enviarnos un fax para solicitar que Fallon Health autorice o brinde cobertura para la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacer esto. 

Fallon Health 
NaviCare Enrollee Services
1 Mercantile St., Suite 400 
Worcester, MA 01608 
Número gratuito: 1-877-700-6996 (TRS: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (del 1 de octubre al 31 de marzo, los siete días de la semana)
Fax: 1-508-368-9700 para decisiones de cobertura comunes; 1-508-368-9133 para decisiones rápidas de cobertura.

Decisiones de cobertura de los medicamentos con receta de la Parte D 
Puede llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para solicitar que autoricemos o brindemos cobertura para el medicamento que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacer esto. Usted también puede solicitar una decisión de cobertura de la Parte D (también llamada determinación de cobertura) utilizando nuestro formulario en línea.

OptumRx
Prior Authorization Department 
PO Box 2975
Mission, KS 66201
Número gratuito: 1-844-657-0494 (TRS: 711), durante las 24 horas del día, los siete días de la semana. 
Fax: 1-844-403-1028

Apelaciones de los miembros

¿Qué es una apelación?

Si tomamos una decisión de cobertura y no está satisfecho con ella, usted puede apelar la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos revisar y modificar una decisión de cobertura que hayamos tomado.

¿Quién puede presentar una apelación?

Una apelación puede ser presentada por cualquiera de las siguientes entidades:

  • Usted (el miembro)
  • Otra persona en su nombre (representante autorizado)
  • Su médico (u otro profesional que receta)

Puede designar a una persona para que actúe como su representante para presentar una apelación en su nombre completando un Formulario de autorización de representante personal (solo para SCO) o un Formulario de designación de representante. No es necesario que complete este formulario para que su proveedor haga la solicitud.

CÓMO PRESENTAR UNA APELACIÓN SOBRE BENEFICIOS MÉDICOS CUBIERTOS DE MEDICARE

  • Para iniciar una apelación, usted, su médico (u otro profesional que receta) o su representante pueden contactarnos.
  • Si solicita una apelación estándar, hágala por escrito presentando una solicitud firmada. Puede enviarnos su apelación por escrito a Fallon Health, Member Appeals and Grievances, 1 Mercantile St., Suite 400, Worcester, MA 01608. También puede solicitar una apelación llamándonos al 1-877-700-6996 (TRS: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., o enviándonos un correo electrónico a grievance@fallonhealth.org.
  • Si un tercero, que no sea su médico (u otro profesional que receta), apela nuestra decisión, debe adjuntar un Formulario de designación de representante en el que autoriza a esta persona a representarlo. Si bien podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos terminar nuestra revisión hasta que lo recibamos. Si no recibimos el formulario dentro del plazo correspondiente, su solicitud de apelación será desestimada.
  • Si solicita una apelación rápida, puede enviarnos un fax al 1-508-755-7393 o llamarnos al 1-800-333-2535, ext. 69950 (TRS: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Las apelaciones rápidas se pueden solicitar y se procesan las 24 horas del día, los siete días de la semana, dejando un mensaje de voz en este número.
  • También puede usar el formulario de reclamación de Medicare que está disponible en línea en Medicare.gov. (Este enlace lo sacará del sitio web de NaviCare).
  • Además, si necesita ayuda durante el proceso de apelación, puede llamar a My Ombudsman al 1-855-781-9898 (o usar MassRelay al 711 para llamar al
    1-855-781-9898 o el videoteléfono [VP] al 339-224-6831). My Ombudsman no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud.

¿Cuándo se puede presentar una apelación?

Puede presentar una apelación en el plazo de 65 días calendario a partir de la fecha de notificación de la decisión de cobertura. Puede presentar una apelación por cualquiera de los siguientes motivos:

  • NaviCare se niega a cubrir o pagar por servicios que usted cree que deberían estar cubiertos.
  • NaviCare o uno de los proveedores médicos contratados se niega a brindarle un servicio que usted considera que debería estar cubierto.
  • NaviCare o uno de los proveedores médicos contratados reduce o recorta los servicios que ha estado recibiendo y usted no está de acuerdo con los cambios.
  • Usted piensa que NaviCare está interrumpiendo su cobertura demasiado pronto.

Nota: El límite de 65 días puede extenderse si tiene una buena razón (“causa justificada”). Incluya en su solicitud por escrito la razón por la cual no pudo presentar la solicitud dentro del plazo de 65 días.

¿Cuándo se tomará una decisión?

Apelaciones estándar:

  • Para una solicitud de un artículo o servicio médico debemos dar nuestra respuesta en un plazo de 30 días calendario; para los medicamentos con receta de la Parte B de Medicare, debemos darle una respuesta dentro de los siete días calendario después de recibir su solicitud de apelación, si esta está relacionada con la cobertura de servicios que aún no recibió. Le proporcionaremos nuestra decisión antes si su afección médica así lo exige.
  • No obstante, si usted solicita más tiempo o si necesitamos recabar más información que podría beneficiarle, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales para los servicios de la Parte C de Medicare. No podemos tomarnos más tiempo si su solicitud es para un medicamento con receta de la Parte B de Medicare.
  • Si considera que no deberíamos tomarnos más días, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a su reclamación en un plazo de 24 horas.
  • Si no le damos una respuesta dentro del plazo anterior (o hacia el final del periodo extendido si es que tomamos días adicionales), debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, en el que una Organización de Revisión Independiente la revisará.

Apelaciones rápidas:

  • Para una solicitud de un artículo o servicio médico, debemos darle una respuesta dentro de los siete días calendario; para los medicamentos con receta de la Parte B de Medicare, debemos darle una respuesta dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo exige.
  • Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos recopilar más información que pueda beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito. No podemos tomarnos más tiempo si su solicitud es para un medicamento con receta de la Parte B de Medicare.
  • Si no le damos una respuesta en 72 horas (o al final de la extensión del plazo, en caso de que tomemos días adicionales), estamos obligados a enviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en el que será revisada por una Organización de Revisión Independiente.
  • Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o brindar la cobertura que aceptamos proporcionar en un plazo de 72 horas después de recibida su apelación.
  • Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos un aviso de denegación por escrito en el que le informamos que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de Nivel 2.

CÓMO PRESENTAR UNA APELACIÓN SOBRE SU COBERTURA PARA MEDICAMENTOS CON RECETA DE LA PARTE D DE MEDICARE

Usted, su representante, su médico u otro profesional que receta pueden llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para iniciar su apelación.

Fallon Health
Member Appeals and Grievances
1 Mercantile St., Ste. 400
Worcester, MA 01608
Número gratuito: 1-877-700-6996, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Las apelaciones rápidas se pueden realizar y procesar las 24 horas, los siete días de la semana, dejando un mensaje de voz a este número.
Fax: 1-508-755-7393
Correo electrónico: grievance@fallonhealth.org

Usted también puede iniciar una apelación de la Parte D de Medicare utilizando nuestro formulario en línea.

¿Cuándo se puede presentar una apelación?

  • La solicitud debe presentarse dentro de los 65 días posteriores a la recepción de la decisión de cobertura.

¿Cuándo se tomará una decisión?

Apelaciones estándar:

  • Si utilizamos los plazos estándares, debemos darle una respuesta dentro de los siete días calendario después de haber recibido su apelación. Le informaremos nuestra decisión antes si aún no ha recibido el medicamento y su afección médica lo requiere. Si cree que lo necesita por cuestiones de salud, debe solicitar una apelación rápida.

Apelaciones rápidas:

  • Si utilizamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido su apelación. Le damos una respuesta antes si lo necesita por cuestiones de salud. 

CÓMO PRESENTAR UNA APELACIÓN PARA RECIBIR BENEFICIOS, ARTÍCULOS Y SERVICIOS CUBIERTOS POR MASSHEALTH

Puede presentar su apelación por escrito o llamándonos por teléfono

Fallon Health
Member Appeals and Grievances
1 Mercantile St., Ste. 400 
Worcester, MA 01608
1-877-700-6996 (TRS: 711) de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

¿Cuándo se puede presentar una apelación?

Debe presentar su solicitud de apelación en un plazo de 65 días calendario a partir de la fecha que figura en el aviso por escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta sobre la decisión de cobertura. Si se vence esta fecha límite y tiene una buena razón para haberla dejado vencer, explique la razón por la que su apelación se demoró al presentar su apelación. Es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Un buen motivo puede ser, por ejemplo, una enfermedad grave que le impidió realizar una solicitud.

¿Cuándo se tomará una decisión?

Apelaciones estándar:

  • Para las apelaciones estándar, debemos darle una respuesta en un plazo de 30 días calendario después de haber recibido su apelación. Le proporcionaremos nuestra decisión antes si su afección médica así lo exige.

Apelaciones rápidas:

  • Cuando utilizamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta en un plazo de 72 horas después de que recibamos su apelación. Le damos una respuesta antes si lo necesita por cuestiones de salud. 

Quejas de los miembros

¿Qué es una queja?

Una queja es un tipo de reclamación que usted presenta sobre un problema relacionado con la calidad del cuidado médico, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes. Por ejemplo, usted presentaría una queja:

  • Si tiene un problema con aspectos como la calidad de la atención médica que recibió durante una estadía en el hospital
  • Si siente que lo están alentando a retirarse de su plan
  • Cuando siente que los tiempos de espera en el teléfono, en una farmacia de la red en la sala de espera o en la sala de exámenes son demasiado largos
  • Cuando siente que lleva demasiado tiempo esperando a que surtan sus recetas
  • Si no está satisfecho con la forma en que se comportan sus médicos, farmacéuticos de la red u otras personas
  • Si cree que un proveedor está facturando de manera inapropiada o incorrecta
  • Cuando no puede comunicarse con alguien por teléfono ni obtener la información que necesita

Queja acelerada

Tiene derecho a solicitar una revisión rápida o una queja acelerada si no está de acuerdo con nuestra decisión de extender su solicitud de una determinación o reconsideración de la organización, o con nuestra decisión de procesar su solicitud acelerada como una solicitud estándar. En tales casos, acusaremos recibo de su queja dentro de las 24 horas posteriores a la recepción y le notificaremos por escrito nuestra conclusión dentro de las 24 horas.

¿Quién puede presentar una queja?

Usted puede presentar una queja, u otra persona en su nombre. Puede designar a una persona para que actúe como su representante para presentar una queja en su nombre completando un Formulario de autorización de representante personal (solo para SCO) o un Formulario de designación de representante.

Cómo presentar una queja

Póngase en contacto con nosotros de inmediato, ya sea por escrito o por teléfono.

  • Habitualmente, el primer paso consiste en llamar al Servicio para los inscritos. Si hay algo más que deba hacer, se lo haremos saber. Nuestro número de teléfono es 1-877-700-6996 (TRS: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (del 1 de octubre al 31 de marzo, los siete días de la semana).
  • Si no desea llamar (o si llamó y no quedó conforme), puede enviar su reclamación por escrito a Fallon Health, Member Appeals and Grievances, 1 Mercantile St., Ste. 400, Worcester, MA 01608, o enviarla por fax al 1-508-755-7393.

¿Cuándo se puede presentar una queja?

Se puede presentar una queja en cualquier momento. 

¿Cuándo recibiré una respuesta?

  • De ser posible, le daremos una respuesta de inmediato. Si nos llama por una reclamación, tal vez podamos darle una respuesta durante esa misma llamada. Si su afección médica requiere que le contestemos rápidamente, lo haremos.
  • La mayoría de las reclamaciones se responden dentro de los 30 días calendario. Si necesitamos más información y la demora es para su conveniencia o si usted pide más tiempo, podemos demorarnos hasta 14 días más (44 días calendario en total) en responder a su reclamación.

Reclamaciones sobre la calidad de la atención

Si su reclamación es acerca de la calidad de la atención médica que recibió, usted tiene otra opción:

  • Puede presentar su reclamación a la Organización para la Mejora de la Calidad (Acentra Health). Si lo prefiere, puede presentar su reclamación sobre la calidad de la atención que recibió directamente a esta organización (sin presentarnos la reclamación).

    Acentra Health
    5201 West Kennedy Blvd., Suite 900
    Tampa, FL 33609
    Teléfono: 1-888-319-8452
    TTY: 711
    www.acentraqio.com

    También puede completar un formulario de reclamación de Medicare. 
    (Estos enlaces lo sacarán del sitio web de NaviCare).

    Acentra Health está integrada por un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica a los que les paga el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para que verifique y ayude a mejorar la calidad de la atención que se les brinda a las personas que tienen Medicare. Acentra Health es una organización independiente. No tiene ninguna relación con nuestro plan.

  • Si lo desea, puede presentar su reclamación sobre la calidad de la atención médica ante Fallon Health y ante la Organización para la Mejora de la Calidad (Acentra Health) al mismo tiempo.

Obtenga más información sobre apelaciones y quejas

Para obtener más información sobre sus apelaciones y quejas, consulte el Manual del miembro (puede encontrar la información en el Capítulo 8), o llámenos al 1-877-700-6996 (TRS: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (del 1 de octubre al 31 de marzo, los siete días de la semana). Usted y/o su médico también pueden llamar a este número para verificar el estado de una apelación o queja.

Tiene derecho a obtener un resumen de información sobre las solicitudes de excepción, las apelaciones y las quejas que los miembros han presentado en el pasado en contra de nuestro plan. Para obtener esta información, hacer preguntas sobre el proceso o verificar el estado de un problema, llámenos al 1-877-700-6996 (TRS: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (del 1 de octubre al 31 de marzo, los siete días de la semana).

Información de contacto

Si necesita información o ayuda, llámenos al:
1-877-700-6996 (TRS: 711)
De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
(Del 1 de octubre al 31 de marzo, los siete días de la semana)

Otros recursos que pueden ser útiles

  • Centro de Derechos de Medicare: 1-888-HMO-9050
  • Medicare: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), TTY: 1-877-486-2048 o en el sitio web del Defensor de Beneficiarios de Medicare. (Este enlace lo sacará del sitio web de NaviCare).
  • My Ombudsman: My Ombudsman ayuda a las personas inscritas en MassHealth (Medicaid). My Ombudsman es una organización independiente que ayuda a las personas, incluidos sus familiares y cuidadores, a abordar inquietudes o preguntas que pudieran afectar su experiencia con un plan de salud de MassHealth o su capacidad de acceder a los beneficios y servicios de su plan de salud. My Ombudsman trabaja con el miembro, MassHealth y todos los planes de salud de MassHealth para ayudar a resolver inquietudes a fin de garantizar que los miembros reciban sus beneficios y ejerzan sus derechos en virtud de su plan
    de salud.

    Llame al: 1-855-781-9898 
    Videoteléfono (para personas sordas o con problemas de audición):
    1-339-224-6831, de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 4:00 p. m.  
    Correo electrónico: info@myombudsman.org
    Sitio web: www.myombudsman.org (Este enlace lo sacará del sitio web de NaviCare).
    Oficina: 25 Kingston Street, 4th Floor, Boston, MA 02111

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La información de esta página se actualizó por última vez el 10/1/2025.