Preguntas y respuestas sobre medicamentos con receta
¿Qué es un formulario?
Un formulario es una lista de medicamentos con receta cuya cobertura está aprobada por Fallon Health. Estos medicamentos se clasifican por categoría terapéutica o clase de enfermedad. Se consideran la terapia preferida para una población determinada y son los medicamentos que deben utilizar nuestros proveedores en la prescripción de medicamentos. Fallon Health cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Todos los medicamentos en nuestros formularios están disponibles con un suministro por día extendido, excepto los medicamentos especializados, los medicamentos opioides y ciertos narcóticos, que la ley estatal de Massachusetts prohíbe dispensar en cantidades superiores a un suministro para 30 días. Estos medicamentos se indican en el formulario como “Suministro por día no extendido (NEDS)”.
Normalmente, Fallon Health cubrirá los medicamentos incluidos en nuestro formulario siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red y se cumpla con otras normas del plan.
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¿El formulario puede cambiar?
Sí, Fallon Health puede agregar o eliminar medicamentos de nuestro formulario durante el año. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o les agregamos restricciones durante el año, debemos notificarle el cambio al menos 30 días antes de la fecha en que el cambio entre en vigencia. Haga clic aquí para ver los avisos de cambios en el formulario.
En cualquier momento, podemos eliminar inmediatamente un medicamento de marca, un producto de referencia o un producto biológico de marca de nuestro formulario si lo estamos reemplazando por un medicamento correspondiente (el genérico de un medicamento de marca, un producto biológico intercambiable de un producto de referencia o un producto biológico sin marca para un producto biológico de marca) que aparecerá con las mismas o con menos restricciones. Es posible que no le avisemos con anticipación antes de realizar ese cambio, incluso si actualmente está tomando el medicamento de marca, el producto de referencia o el producto biológico de marca.
Usted o la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted.
Si está tomando el medicamento de marca, un producto de referencia o un producto biológico de marca en el momento en que hacemos el cambio, le proporcionaremos información sobre los cambios específicos que hicimos y los medicamentos específicos involucrados. Esto también incluirá información sobre los pasos que puede seguir para solicitar una determinación de cobertura o una excepción para cubrir el medicamento. Es posible que no reciba este aviso antes de que realicemos el cambio.
De vez en cuando, algún medicamento debe retirarse del mercado repentinamente porque se descubre que no es seguro o por algún otro motivo. Si esto ocurre, el plan eliminará inmediatamente el medicamento del formulario. Le informaremos de este cambio lo antes posible. Su proveedor también estará enterado de este cambio y puede ayudarle a encontrar otro medicamento para su afección.
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¿Cómo puedo obtener ayuda adicional con el pago de los costos de mi plan de medicamentos con receta de Medicare?
Los miembros de NaviCare califican para recibir Ayuda Adicional de Medicare con los costos del plan de medicamentos con receta de Medicare. La Ayuda Adicional es para ayudar a las personas con ingresos limitados a pagar los costos de sus medicamentos con receta. Medicare paga un porcentaje de los costos de los medicamentos, incluidas las primas mensuales de los medicamentos con receta, los deducibles anuales y el coseguro, lo que significa que su prima y los costos de sus medicamentos son más bajos. Además, las personas que reciben esta Ayuda Adicional no están sujetas a una multa por inscripción tardía. Obtenga más información sobre la Ayuda Adicional.
Muchas personas son elegibles para acceder a estos ahorros y ni siquiera lo saben. Si conoce a alguien que actualmente no está recibiendo ninguna Ayuda Adicional, pueden averiguar si califican llamando al siguiente número:
- Al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048 (solicitudes), durante las 24 horas, los siete días de la semana.
- La oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 7:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o bien
- a la oficina de MassHealth (Medicaid) de Massachusetts (solicitudes) al
1-800-841-2900, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.
También puede llamar a los números que figuran arriba para verificar su estado o nivel de Ayuda Adicional.
Massachusetts tiene un programas de asistencia farmacéutica estatal llamado Prescription Advantage. Este programa también puede brindarle asistencia para ayudarle a pagar los costos de sus medicamentos con receta. Para saber si califica para Prescription Advantage, llame al 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636), TTY: 1-877-610-0241.
Para obtener información sobre la política de la mejor evidencia disponible (BAE) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), visite el sitio web de los CMS. (Este enlace lo sacará del sitio web de NaviCare).
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¿Qué son los medicamentos de marca?
Los medicamentos de marca son medicamentos con receta comercializados con un nombre específico por la compañía que los fabrica, generalmente la compañía que los desarrolló y patentó. Cuando se agotan las patentes, otras compañías pueden comercializar versiones genéricas de los medicamentos de marca a menor costo. Nuestro formulario cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos.
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¿Qué son los medicamentos genéricos?
Los medicamentos genéricos tienen la misma fórmula de ingrediente activo que el medicamento de marca equivalente. Los medicamentos genéricos suelen costar menos que los medicamentos de marca y tienen la misma clasificación de seguridad y eficacia de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) que los medicamentos de marca. Nuestro formulario cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos.
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¿Qué son los medicamentos biológicos?
Los medicamentos de marca que son más complejos que los medicamentos típicos (por ejemplo, medicamentos que se basan en una proteína) se denominan medicamentos biológicos. En la lista de medicamentos, cuando nos referimos a “medicamentos”, podría ser un medicamento o un medicamento biológico.
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¿Qué son los medicamentos biosimilares?
Dado que los medicamentos biológicos son más complejos que los medicamentos típicos, en lugar de tener una forma genérica, cuentan con alternativas que se denominan biosimilares. Por lo general, los genéricos y los biosimilares funcionan tan bien como el medicamento de marca o el medicamento biológico y, por lo general, cuestan menos. Existen sustitutos genéricos de medicamentos o alternativas biosimilares disponibles para muchos medicamentos de marca y algunos medicamentos biológicos.
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¿Qué es una clase terapéutica?
Una clase terapéutica es el grupo al que pertenece un medicamento específico en función del uso del medicamento. Ejemplos de clases terapéuticas son los antibacterianos y los agentes cardiovasculares.
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¿Existen restricciones para la cobertura para medicamentos con receta?
Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:
- Autorización previa: Parte B en comparación con la Parte D (B/D): este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B en comparación con la Parte D. Es posible que este medicamento esté cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y de la situación en que se administra el medicamento.
- Infusión en el hogar (HI): Este medicamento con receta está cubierto por nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llámenos al 1-877-700-6996 (TRS: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (del 1 de octubre al 31 de marzo, los siete días de la semana).
- Acceso limitado (LA): Estos medicamentos con receta pueden estar disponibles solo en algunas farmacias. Para obtener más información, llámenos al
1-877-700-6996 (TRS: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
(del 1 de octubre al 31 de marzo, los siete días de la semana).
- Medicamento de pedido por correo (MO): El medicamento con receta se encuentra disponible a través del servicio de pedido por correo.
- Suministro por día no extendido (NEDS): No se puede surtir esta receta para un suministro de más de 30 días.
- Autorización previa (PA): Fallon Health requiere que su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Fallon Health antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que Fallon Health no cubra el medicamento.
- Autorización previa solamente para nuevos comienzos (PA NS): Fallon Health requiere una autorización previa para ciertos medicamentos solamente para nuevos medicamentos con receta. Esto significa que, si acaba de comenzar a tomar este medicamento, debe obtener la aprobación de Fallon Health antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que Fallon Health no cubra el medicamento. No es necesaria una autorización previa si obtuvo este medicamento anteriormente con Fallon Health.
- Límite de cantidad (QL): Para determinados medicamentos, Fallon Health limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Por ejemplo, solo cuatro cápsulas por cada período de 28 días.
- Tratamiento escalonado (ST): En algunos casos, Fallon Health requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B se utilizan para tratar su afección médica, es posible que su plan no cubra el Medicamento B, a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, su plan cubrirá el medicamento B.
Puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite en la columna “Notes & Restrictions” (Notas y restricciones) de los resultados de búsqueda de medicamentos. Puede solicitar a Fallon Health que haga una excepción a estas restricciones o límites. Haga clic aquí para obtener información sobre cómo solicitar una excepción al formulario.
Todos los medicamentos en nuestros formularios están disponibles con un suministro por día extendido, excepto los medicamentos especializados, los medicamentos opioides y ciertos narcóticos, que la ley estatal de Massachusetts prohíbe dispensar en cantidades superiores a un suministro para 30 días. Estos medicamentos se indican en el formulario como “Suministro por día no extendido (NEDS)”.
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¿Es seguro tomar mis medicamentos opioides con receta?
Los analgésicos opioides recetados, como la oxicodona (OxyContin®), la hidrocodona (Vicodin®), la morfina y la codeína, pueden ayudar a tratar el dolor después de una cirugía o de una lesión, pero conllevan riesgos graves, como adicción, sobredosis y muerte.
Como plan de salud, hemos implementado medidas (como revisiones en la farmacia y programas de administración de medicamentos) para asegurarnos de que pueda obtener lo que necesita de manera segura.
Si tiene alguna inquietud relacionada con la seguridad de un medicamento con receta que esté tomando, llame a su proveedor.
Para obtener más información, lea nuestras preguntas frecuentes sobre los opioides.
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¿Qué sucede si mi medicamento no está en el formulario?
Si está realizando una búsqueda y no encuentra el medicamento que está buscando, primero debe comunicarse con Servicios para los inscritos y preguntar si ese medicamento está cubierto.
Si se entera de que el plan en el que está interesado o que le interesa no cubre su medicamento, tiene dos opciones:
- Puede pedirle a su proveedor que le recete un medicamento similar que esté cubierto por NaviCare. Puede solicitar a Servicios para los inscritos de NaviCare que le envíen por correo una lista de medicamentos similares que están cubiertos por Fallon Health. Cuando reciba la lista, pídale a su proveedor que la revise y que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Fallon Health.
- Puede solicitar a Fallon Health que haga una excepción para cubrir su medicamento. Haga clic aquí para obtener información sobre cómo solicitar una excepción al formulario.
Cada plan que ofrece cobertura para medicamentos con receta de Medicare tiene una política de transición para las personas que toman un medicamento que no está en nuestro formulario. Lea nuestra política de transición completa.
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¿Qué es una política de transición?
Una política de transición es para los miembros nuevos o existentes de nuestro plan que pueden estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario, o que pueden estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Podemos cubrir los medicamentos en ciertos casos, mientras el miembro habla con su médico para decidir si debe cambiarse a un medicamento apropiado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Lea nuestra política de transición completa.
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¿Cómo solicito una excepción a un formulario?
Puede solicitar a Fallon Health que realice una excepción a nuestras normas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitar.
- Puede pedirnos que cubramos su medicamento, incluso si no está en nuestro formulario (“excepción al formulario”).
- Puede pedirnos renunciemos a las restricciones o límites de cobertura de su medicamento (“excepción a las restricciones de utilización”). Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Fallon Health limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad superior.
Generalmente, Fallon Health solo aprobará su solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan o las restricciones de utilización adicionales no fueran tan eficaces para tratar su afección o pudieran provocarle efectos médicos adversos.
Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, al tratamiento escalonado o a las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, al tratamiento escalonado o a las restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas desde la recepción de la declaración de apoyo del médico que extiende la receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse gravemente afectada por esperar hasta 72 horas por una decisión. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de recibida la declaración que respalda su pedido por parte del médico que extiende la receta.
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¿Cómo puedo surtir recetas fuera de la red?
Contamos con farmacias de la red fuera del área de servicio donde puede obtener sus medicamentos cubiertos como miembro de NaviCare. Por lo general, solo cubrimos los medicamentos que se surten en una farmacia fuera de la red en circunstancias limitadas, no rutinarias, cuando no hay ninguna farmacia de la red disponible. A continuación se presentan algunas circunstancias en las que cubriríamos medicamentos con receta surtidos en una farmacia fuera de la red. Antes de surtir su medicamento con receta en estas situaciones, llame a Servicios para los inscritos para averiguar si hay una farmacia de la red en su área donde pueda surtir su receta. Si va a una farmacia fuera de la red por los motivos que se mencionan a continuación, deberá pagar el costo total cuando surta su receta.
- Si no puede obtener un medicamento cubierto en forma oportuna dentro del área de servicio porque no hay farmacias de la red que atiendan las 24 horas dentro de una distancia razonable en auto.
- Si está tratando de surtir un medicamento con receta cubierto que no se vende regularmente en una farmacia minorista o de pedido por correo de la red elegible (estos medicamentos incluyen medicamentos huérfanos u otros medicamentos especializados).
Puede solicitarnos un reembolso si tuvo que pagar el costo de un medicamento cubierto enviando un formulario de reclamo de la Parte D de Medicare. Debe enviarnos este formulario si surte una receta en una farmacia fuera de la red.
Todos los programas de administración de medicamentos dentro de la red, como nuestra lista de formularios, autorización previa y límites de cantidad, se aplican a las compras fuera de la red. Las farmacias fuera de la red deben encontrarse en los Estados Unidos y sus territorios.
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¿Cómo puedo surtir o reponer una receta a través del pedido por correo?
Hay varias maneras diferentes en las que puede surtir medicamentos con receta a través del pedido por correo.
Pídale a su médico que envíe por fax o de forma electrónica una receta nueva a OptumRx. Es lo mismo que cuando su proveedor llama a su farmacia habitual. Mientras que su proveedor tenga contrato con el plan, tendrá toda la información que necesita para hacerlo.
- Llame a OptumRx al 1-844-657-0494. Le preguntarán por sus medicamentos y la información del médico que se los recetó, además de otra información necesaria para procesar su receta.
- Visite el sitio en línea optumrx.com. (Este enlace lo sacará del sitio web de NaviCare). Regístrese (si aún no lo ha hecho) y una vez que inicie sesión, vaya a “My prescriptions” (Mis recetas).
- Por correo postal. Puede enviar su receta y formulario de pedido por correo postal a la siguiente dirección:
OptumRx
PO Box 2975
Mission, KS 66201
Asegúrese de que su médico escriba su receta de pedido por correo para un suministro de 100 días.
Nuestra farmacia de pedido por correo ofrece algunas maneras de solicitar reposiciones de medicamentos con receta. Le sugerimos que solicite una reposición dentro de los siete a 10 días hábiles posteriores a la fecha en que se acabe su medicamento. Hay tres maneras diferentes de solicitar reposiciones a través del pedido por correo:
- En línea. Visite optumrx.com. (Este enlace lo sacará del sitio web de NaviCare). Desde allí, puede ingresar su información para solicitar una reposición.
- Por teléfono. Llame al 1-844-657-0494. Necesitará la información de su medicamento con receta, que se encuentra en el frasco de su medicamento.
- Por correo postal. Con cada medicamento con receta de pedido por correo, recibirá un comprobante de reposición con un sobre de respuesta con la dirección preimpresa, que puede enviar por correo.
Obtenga más información sobre la farmacia de pedido por correo.
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¿Cuál es el tiempo máximo de respuesta para el procesamiento y envío de todos los pedidos por correo?
Por lo general, el pedido de farmacia por correo se le entregará en un plazo de cinco días hábiles. Si el pedido por correo a la farmacia prevé una demora de más de 10 días, lo llamaremos y lo ayudaremos a decidir si esperar la medicación, cancelar el pedido por correo o surtir la receta en una farmacia local. Obtenga más información sobre la farmacia de pedido por correo.
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¿Cómo obtengo una receta si un pedido por correo se retrasa?
Por lo general, el pedido de farmacia por correo se le entregará en un plazo de cinco días hábiles. Si el pedido por correo a la farmacia prevé una demora de más de 10 días, lo llamaremos y lo ayudaremos a decidir si esperar la medicación, cancelar el pedido por correo o surtir la receta en una farmacia local. Si necesita solicitar un pedido urgente debido a una demora en el pedido por correo, puede comunicarse con Servicios para los inscritos al
1-877-700-6996 (TRS: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (del 1 de octubre al 31 de marzo, los siete días de la semana) para analizar sus opciones, que pueden incluir el surtido en una farmacia minorista local o la aceleración del método de envío. Proporcione su número de identificación del miembro de NaviCare y su(s) número(s) de receta al representante. Si desea la entrega de sus medicamentos al segundo día o al día siguiente, puede solicitarlo por un cargo adicional. Obtenga más información sobre la farmacia de pedido por correo.
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¿Qué es la Administración de Terapia con Medicamentos?
La Administración de Terapia con Medicamentos es un servicio gratuito diseñado para ayudar a los miembros a obtener más información sobre sus medicamentos y cómo afectan su salud y bienestar. Obtenga más información sobre nuestro Programa de Administración de Terapia con Medicamentos.
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¿Hay formularios que utilizar para iniciar una apelación de la Parte D o una solicitud de determinación de cobertura?
Hay dos formularios que puede utilizar:
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H8928_260010SP_C {HPMS status MMDDYYYY}
La información de esta página se actualizó por última vez el 10/1/2025.