Thông tin và biểu mẫu quan trọng khác

Yêu cầu Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc, Sổ Tay Hội Viên hoặc Danh Mục Thuốc (Danh Sách Thuốc Được Chi Trả) và Danh Sách Thuốc Không Kê Toa và Thuốc Bổ Sung Được Chi trả của MassHealth  

Hoàn thành biểu mẫu này để nhận qua đường bưu điện Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc, Sổ Tay Hội Viên (còn được gọi là Chứng Từ Bảo Hiểm), hoặc Danh Mục Thuốc và Danh Sách Thuốc Không Kê Toa và Thuốc Bổ Sung Được Chi trả của MassHealth.

Sách giới thiệu NaviCare

Tạp chí hội viên: To Your Health

Trong To Your Health, quý vị sẽ tìm thấy các bài viết thú vị về cách cải thiện sức khỏe và tinh thần, cùng với thông tin về chương trình và kế hoạch bảo hiểm y tế của quý vị. Mỗi khi To Your Health được phát hành, chúng tôi sẽ cung cấp liên kết đến ấn bản mới nhất bên dưới.
To Your Health (pdf)

Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm (ANOC)

ANOC là tài liệu giải thích mọi thay đổi trong phạm vi bảo hiểm hoặc chi phí của quý vị sẽ có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01. 

2027

2026

Quyền và trách nhiệm

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về các quyền và trách nhiệm của mình trong Sổ Tay Hội Viên NaviCare HMO SNP và NaviCare NHC HMO SNP trong chương "Quyền và trách nhiệm của quý vị".

Nhận chăm sóc trong trường hợp thảm họa

Trong trường hợp khẩn cấp hoặc thảm họa, Fallon Health sẽ đảm bảo rằng quý vị vẫn có thể tiếp cận các quyền lợi trong chương trình bảo hiểm y tế của mình. Các quy định về việc nhận chăm sóc y tế có thể thay đổi tạm thời tại những khu vực xảy ra một trong các tình huống sau:

  • Tổng thống tuyên bố tình trạng khẩn cấp hoặc thảm họa.
  • Thống đốc bang tuyên bố tình trạng khẩn cấp hoặc thảm họa.
  • Bộ trưởng Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh (HHS) tuyên bố tình trạng khẩn cấp về y tế công cộng.

Khám bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác trong trường hợp thảm họa hoặc khẩn cấp

Trong trường hợp thảm họa hoặc khẩn cấp được công nhận, nếu quý vị không thể sử dụng nhà cung cấp trong mạng lưới:

  • Quý vị có thể khám với một số bác sĩ hoặc đến một số bệnh viện chấp nhận bệnh nhân Medicare, ngay cả khi bác sĩ hoặc bệnh viện đó không thuộc mạng lưới của chương trình và nhu cầu chăm sóc của quý vị không phải là cấp cứu.
  • Quý vị có thể nhận dịch vụ từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới với mức chia sẻ chi phí trong mạng lưới.
  • Quý vị có thể không cần giấy giới thiệu hoặc chấp thuận trước cho các dịch vụ ngoài mạng lưới.

Mua thuốc theo toa trong trường hợp thảm họa hoặc khẩn cấp

Nếu quý vị không thể đến nhà thuốc trong mạng lưới một cách hợp lý, quý vị có thể sử dụng nhà thuốc ngoài mạng lưới để mua thuốc theo toa của mình. Đối với việc mua thêm thuốc, chúng tôi sẽ gỡ bỏ các giới hạn ngăn quý vị mua sớm hơn dự kiến và chi trả cho lượng thuốc tối đa trong đơn mua thêm nếu quý vị yêu cầu.

Khi quý vị mua thuốc tại nhà thuốc ngoài mạng lưới, quý vị có thể sẽ phải thanh toán toàn bộ chi phí thuốc tại thời điểm mua. Nếu quý vị đã thanh toán toàn bộ chi phí, hãy giữ lại hóa đơn để yêu cầu chương trình bảo hiểm hoàn tiền. Hãy liên hệ với chương trình của quý vị để biết cách nộp yêu cầu hoàn tiền

Để biết thêm thông tin

Trong trường hợp xảy ra thảm họa hoặc trường hợp khẩn cấp, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị về cách nhận dịch vụ chăm sóc và thuốc theo toa được chi trả. Để biết thêm thông tin, gọi số 1-877-790-4971 (TTY 711), 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu (7 ngày một tuần, từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3).

Thông tin và biểu mẫu quan trọng khác

Biểu mẫu hoàn trả quyền lợi sức khỏe (H8928_260132VT_C, pdf)
Biểu mẫu Yêu Cầu Thanh Toán Dịch Vụ Y Tế (H9001_220621_C, H8928_220545_C, pdf)
Biểu mẫu yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D (pdf)
Biểu mẫu hoàn trả chi phí Save Now năm 2026 (H8928_260104VT_C, pdf)
Các sản phẩm đủ điều kiện sử dụng thẻ Save Now năm 2026 (H8928_260055VT_C, pdf)
Biểu mẫu hoàn trả chi phí Save Now năm 2027 (sắp có, pdf)
Các sản phẩm đủ điều kiện sử dụng thẻ Save Now năm 2027 (sắp có, pdf)
Biểu mẫu hoàn trả chi phí quyền lợi dành cho bạn bè và gia đình  (H8928_260153VT_C, pdf)

Xếp hạng của Chương trình Medicare
Chương trình Medicare đánh giá mức độ hiệu quả của các kế hoạch y tế và thuốc theo toa Medicare dựa trên nhiều tiêu chí khác nhau (ví dụ: phát hiện và phòng ngừa bệnh tật, đánh giá từ bệnh nhân, an toàn cho người bệnh, giá thuốc và chất lượng dịch vụ khách hàng). Tài liệu này cung cấp xếp hạng tổng thể về hiệu suất hoạt động của kế hoạch của chúng tôi. 
Xếp Hạng Sao Medicare của Fallon Health – Năm dương lịch 2027
Xếp Hạng Sao Medicare của Fallon Health – Năm dương lịch 2026 

Yêu cầu mẫu xác định phạm vi chi trả thuốc theo toa Medicare (H8928_220030VT_C Approved 11022021, pdf)
Quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị có thể sử dụng biểu mẫu này để yêu cầu một ngoại lệ hoặc xác định phạm vi chi trả cho thuốc được Medicare Phần D chi trả. Quý vị cũng có thể truy cập phiên bản trực tuyến của biểu mẫu này. Hoặc, quý vị có thể tải xuống biểu mẫu trực tiếp từ Medicare. (Liên kết này sẽ đưa quý vị rời khỏi trang web của NaviCare.)

Yêu cầu xác định lại việc từ chối thuốc theo toa Medicare  (H8928_260228_C, pdf)
Sử dụng mẫu này để yêu cầu xác định lại quyết định nếu việc chi trả cho toa thuốc bị từ chối.

Biểu mẫu kháng nghị Phần D
Sử dụng biểu mẫu này để bắt đầu kháng nghị Medicare Phần D.

Biểu mẫu chấp thuận trước đối với thuốc Phần D (pdf)
Biểu mẫu này có thể được điền bởi nhà cung cấp kê toa các loại thuốc cho quý vị có yêu cầu chấp thuận trước.

Biểu mẫu Chỉ Định Người Đại Diện (pdf)
Chỉ định người đại diện cá nhân – người mà Fallon Health có thể chia sẻ thông tin cá nhân của quý trị nhằm xử lý khiếu nại, yêu cầu bồi thường, xác định phạm vi chi trả, hoặc đại diện cho quý vị trong bất kỳ cấp độ nào của quy trình kháng nghị. Gửi lại biểu mẫu đã điền đầy đủ đến Privacy Coordinator, Fallon Health, 1 Mercantile St., Ste. 400, Worcester, MA 01608..

Biểu mẫu Yêu Cầu Sửa Đổi Thông Tin Cá Nhân (pdf)
Yêu cầu thay đổi hồ sơ của quý vị nếu quý vị cho rằng hồ sơ không chính xác hoặc không đầy đủ. Không cần sử dụng biểu mẫu này để chỉnh sửa địa chỉ, ngày sinh hoặc tên của quý vị.

Mẫu Giấy Ủy Quyền Tiết Lộ Thông Tin Cá Nhân (pdf)
Cho phép một cá nhân/tổ chức khác nhận thông tin cá nhân của bạn từ Fallon Health (chẳng hạn như thành viên gia đình, bạn bè, chủ nhà, v.v.). 

Thông Báo Thực Hiện Quyền Riêng Tư (pdf)
Tài liệu này là thông báo thực hiện quyền riêng tư của Fallon Health.

Biểu mẫu Yêu Cầu Bảng Kê Các Trường Hợp Tiết Lộ Thông Tin Cá Nhân (pdf)
Yêu cầu danh sách những cá nhân hoặc tổ chức mà Fallon Health đã chia sẻ thông tin của quý vị vì các lý do khác ngoài điều trị, thanh toán hoặc hoạt động chăm sóc sức khỏe.

Biểu mẫu yêu cầu hạn chế (pdf)
Yêu cầu hạn chế cách chúng tôi sử dụng hoặc chia sẻ thông tin cá nhân của quý vị.

Tài nguyên trực tuyến

Các lựa chọn khác của Fallon Health dành cho người cao tuổi – hướng dẫn ra quyết định (Liên kết này sẽ đưa quý vị rời khỏi trang web của NaviCare.)
Danh mục các chương trình bảo hiểm y tế của chúng tôi dành cho người cao tuổi, được thiết kế phù hợp với lối sống và mức độ chăm sóc của quý vị

Chất lượng tại Fallon Health (Liên kết này sẽ đưa quý vị rời khỏi trang web của NaviCare.)
Fallon Health hướng tới việc đảm bảo cung cấp dịch vụ chăm sóc và điều trị lâm sàng an toàn, hiệu quả, lấy bệnh nhân làm trung tâm, kịp thời, hiệu suất cao và công bằng cho hội viên.

Hướng dẫn chăm sóc phòng ngừa (Liên kết này sẽ đưa quý vị rời khỏi trang web của NaviCare.)
Hướng dẫn thực hành lâm sàng và chăm sóc phòng ngừa

Chỉ thị chăm sóc trước (Liên kết này sẽ đưa quý vị rời khỏi trang web của NaviCare.)
Thông tin về lập kế hoạch chăm sóc trước, ủy quyền chăm sóc sức khỏe và di chúc sống

Khả năng chấm dứt hợp đồng

Tất cả các Chương trình Medicare Advantage đồng ý giữ nguyên chương trình trong đủ một năm. Mỗi năm, các kế hoạch sẽ quyết định có tiếp tục thêm một năm hay không. Nếu NaviCare rời khỏi chương trình, quý vị sẽ không mất bảo hiểm Medicare hoặc MassHealth Standard (miễn là quý vị tiếp tục đáp ứng các yêu cầu đủ điều kiện cho MassHealth Standard). Nếu NaviCare HMO SNP và/hoặc NaviCare NHC HMO SNP quyết định không tiếp tục, quý vị sẽ được thông báo qua thư ít nhất 90 ngày trước khi phạm vi chi trả của quý vị kết thúc. Bức thư sẽ giải thích các lựa chọn của bạn.

Để xem các tệp PDF ở trên, quý vị có thể cần tải xuống bản sao miễn phí của phần mềm Adobe® Acrobat Reader trên máy tính của mình. (Liên kết này sẽ đưa quý vị rời khỏi trang web của NaviCare.)  Adobe® là nhãn hiệu đã đăng ký của Adobe Systems Incorporated.


H8928_270025VT_M Accepted 09302026
Thông tin trên trang này được cập nhật lần cuối vào ngày 1/10/2026.