Thông tin và biểu mẫu quan trọng khác
Yêu cầu Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc, Sổ Tay Hội Viên, hoặc Danh Mục Thuốc (Danh Sách Thuốc Được Đài thọ) và Danh Sách Thuốc Không Kê Toa và Bổ Sung Được Đài thọ MassHealth
Hoàn thành mẫu này để nhận Danh Mục Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc, Sổ Tay Hội Viên (còn được gọi là Chứng từ Bảo hiểm), hoặc Danh Mục Thuốc và Danh Sách Thuốc Không Kê Toa và Thuốc Bổ Sung Được Đài thọ MassHealth qua đường bưu điện cho quý vị.
Tài liệu quảng cáo NaviCare
Tạp chí thành viên: Đối với sức khỏe của quý vị
Trong To Your Health, bạn sẽ tìm thấy các bài viết thú vị về cách cải thiện sức khỏe và hạnh phúc nói chung của bạn, và thông tin về chương trình và chương trình bảo hiểm y tế của bạn. Bất cứ khi nào To Your Health được xuất bản, chúng tôi sẽ liên kết đến ấn bản mới nhất bên dưới.
Đối với Sức khỏe của Quý vị (pdf)
Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm (ANOC)
ANOC là tài liệu giải thích mọi thay đổi trong phạm vi bảo hiểm hoặc chi phí của quý vị sẽ có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01.
2026
Các quyền và trách nhiệm
Quý vị có thể tìm thông tin về các quyền và trách nhiệm của mình Chứng từ Bảo hiểm NaviCare SCO hoặc Sổ Tay Hội Viên NaviCare HMO SNP tay Thành viên NaviCare HMO SNP trong chương “Quyền và trách nhiệm của quý vị”.
Nhận dịch vụ chăm sóc trong thảm họa
Trong trường hợp khẩn cấp hoặc thảm họa, Fallon Health sẽ đảm bảo quý vị có quyền truy cập vào các quyền lợi của chương trình sức khỏe của mình. Các quy tắc để nhận dịch vụ chăm sóc có thể thay đổi trong một thời gian ngắn ở những khu vực đã xảy ra một trong những điều này:
- Tổng thống đã tuyên bố tình trạng khẩn cấp hoặc thảm họa.
- Thống đốc đã tuyên bố tình trạng khẩn cấp hoặc thảm họa.
- Bộ trưởng Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh đã tuyên bố tình trạng khẩn cấp về sức khỏe cộng đồng.
Gặp bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị trong thảm họa hoặc trường hợp khẩn cấp
Trong một thảm họa hoặc trường hợp khẩn cấp đủ điều kiện, nếu quý vị không thể sử dụng nhà cung cấp trong mạng lưới:
- Quý vị có thể gặp một số bác sĩ nhất định hoặc đến một số bệnh viện nhất định nhận bệnh nhân Medicare, ngay cả khi bác sĩ hoặc bệnh viện đó không nằm trong mạng lưới chương trình của quý vị và nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị không phải là trường hợp cấp cứu.
- Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới với số tiền chia sẻ chi phí trong mạng lưới
- Quý vị có thể không cần giấy giới thiệu hoặc ủy quyền trước cho các dịch vụ ngoài mạng lưới.
Mua thuốc theo toa trong trường hợp thảm họa hoặc cấp cứu
Nếu quý vị không thể đến nhà thuốc trong mạng lưới một cách hợp lý, quý vị có thể sử dụng nhà thuốc ngoài mạng lưới để mua thuốc theo toa của mình. Đối với việc mua thêm thuốc, chúng tôi sẽ loại bỏ các hạn chế ngăn quý vị mua thêm quá sớm và cũng đài thọ lượng thuốc nạp tối đa nếu quý vị yêu cầu.
Khi quý vị mua thuốc tại nhà thuốc ngoài mạng lưới, quý vị có thể phải trả toàn bộ chi phí cho thuốc tại thời điểm quý vị mua thuốc theo toa. Nếu quý vị thanh toán toàn bộ chi phí cho thuốc, hãy lưu biên lai để quý vị có thể yêu cầu chương trình của mình xem họ có hoàn trả cho quý vị chi phí không. Hỏi chương trình của quý vị cách gửi yêu cầu bồi thường của quý vị.
Để biết thêm thông tin
Trong trường hợp xảy ra thảm họa hoặc trường hợp khẩn cấp, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị về cách nhận dịch vụ chăm sóc và thuốc theo toa được đài thọ. Để biết thêm thông tin,1-877-790-4971 (TRS 711), 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, từ Thứ Hai đến Thứ Sáu (7 ngày trong tuần, từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3).
Thông tin và biểu mẫu quan trọng khác
Mẫu Hoàn trả Quyền lợi Sức khỏe (H8928_260132VT_C, pdf)
Mẫu Yêu cầu Thanh toán Dịch vụ Y tế (H9001_220621_C, H8928_220545_C, pdf)
Mẫu đơn yêu cầu bồi thường Medicare Phần D (pdf)
Mẫu đơn Hoàn trả Tiết kiệm Ngay năm 2026 (H8928_260104VT_C, pdf)
Các khoản mục đủ điều kiện thẻ Tiết kiệm Ngay năm 2026 (H8928_260055VT_C, pdf)
Mẫu đơn hoàn trả quyền lợi cho bạn bè và gia đình (H8928_260153VT_C, pdf)
Xếp hạng của Chương trình Medicare
Chương trình Medicare xếp hạng hiệu quả hoạt động của các chương trình thuốc và sức khỏe Medicare trong các hạng mục khác nhau (ví dụ: phát hiện và phòng ngừa bệnh, xếp hạng từ bệnh nhân, mức độ an toàn của bệnh nhân, giá thuốc và dịch vụ khách hàng). Thông tin trong tài liệu này là đánh giá tổng thể về hiệu quả hoạt động của chương trình của chúng tôi.
Fallon Health - CY 2026 Xếp hạng Sao của Medicare
Biểu mẫu yêu cầu xác định phạm vi chi trả thuốc theo toa của Medicare (H8928_220030VT_C Approved 11022021, pdf)
Quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị có thể sử dụng biểu mẫu này để yêu cầu ngoại lệ hoặc xác định phạm vi chi trả cho các loại thuốc thuộc Medicare Phần D. Quý vị cũng có thể truy cập phiên bản trực tuyến của biểu mẫu này. Hoặc, quý vị có thể tải xuống mẫu đơn trực tiếp từ Medicare. (Liên kết này sẽ đưa quý vị rời khỏi trang web của NaviCare.)
Yêu cầu quyết định bảo hiểm thuốc theo toa Chỉ SCO (SCO_220031_C Approved 11022021, pdf)
Nhà cung cấp kê toa thuốc của quý vị có thể sử dụng mẫu này để yêu cầu quyết định bảo hiểm cho các thuốc không được Medicare Phần D đài thọ.
Yêu cầu xác định lại việc từ chối thuốc theo toa Medicare (H8928_220048_C Approved 11042021, pdf)
Sử dụng biểu mẫu này để yêu cầu xem xét lại quyết định nếu việc chi trả cho đơn thuốc của quý vị bị từ chối.
Mẫu đơn kháng cáo Phần D
Sử dụng biểu mẫu trực tuyến này để gửi kháng cáo Medicare Phần D.
Mẫu ủy quyền trước Phần D (pdf)
Nhà cung cấp kê toa các loại thuốc cần cho phép trước có thể điền vào mẫu đơn này.
Mẫu Đơn Bổ Nhiệm Người Đại Diện (pdf)
Chỉ định người đại diện cá nhân – người mà Fallon Health có thể chia sẻ thông tin cá nhân của quý trị nhằm xử lý khiếu nại, yêu cầu bồi thường, xác định phạm vi chi trả, hoặc đại diện cho quý vị trong bất kỳ cấp độ nào của quy trình kháng nghị. Gửi lại biểu mẫu đã điền đầy đủ cho Điều Phối Viên Quyền Riêng Tư, Fallon Health, 1 Mercantile St., Ste. 400, Worcester, MA 01608.
Mẫu Yêu cầu Sửa đổi Thông tin Cá nhân (pdf)
Yêu cầu thay đổi hồ sơ của bạn nếu bạn cho rằng nó không chính xác hoặc không đầy đủ. Mẫu này không bắt buộc để chỉnh sửa địa chỉ, ngày sinh hoặc tên của bạn.
Mẫu Giấy Ủy Quyền Tiết Lộ Thông Tin Cá Nhân (pdf)
Cho phép một cá nhân/tổ chức khác nhận thông tin cá nhân của bạn từ Fallon Health (chẳng hạn như thành viên gia đình, bạn bè, chủ nhà, v.v.).
Thông báo về Thực hành Quyền riêng tư (pdf)
Tài liệu này là thông báo của Fallon Health về thực hành quyền riêng tư.
Mẫu Giấy Ủy Quyền Đại Diện Cá Nhân - Chỉ dành cho thành viên NaviCare SCO
Xác định người đại diện cá nhân — ai đó Fallon có thể tiết lộ thông tin cá nhân của bạn cho và / hoặc cho phép ai đó xử lý khiếu nại hoặc than phiền cho bạn. Hoàn thành biểu mẫu cho từng người bạn muốn có làm người đại diện. Gửi lại biểu mẫu đã điền đầy đủ cho Điều Phối Viên Quyền Riêng Tư, Fallon Health, 1 Mercantile St., Ste. 400, Worcester, MA 01608. (Không dành cho hội viên của NaviCare HMO SNP.)
Mẫu Yêu cầu Giải trình Tiết lộ Thông tin Cá nhân (pdf)
Yêu cầu danh sách những người mà Fallon Health đã chia sẻ thông tin của bạn vì các lý do khác ngoài điều trị, thanh toán hoặc hoạt động chăm sóc sức khỏe.
Biểu mẫu hạn chế (pdf)
Yêu cầu hạn chế cách chúng tôi sử dụng hoặc chia sẻ thông tin cá nhân của quý vị.
Tài nguyên trực tuyến
Các lựa chọn khác của Fallon Health dành cho người cao tuổi - hướng dẫn quyết định (Liên kết này sẽ đưa quý vị rời khỏi trang web của NaviCare.)
Các chương trình bảo hiểm y tế dành cho người cao tuổi của chúng tôi phù hợp với lối sống và mức độ chăm sóc của quý vị
Chất lượng tại Fallon Health (Liên kết này sẽ đưa quý vị rời khỏi trang web của NaviCare.)
Fallon Health nhằm mục đích đảm bảo rằng các dịch vụ và chăm sóc lâm sàng an toàn, hiệu quả, lấy bệnh nhân làm trung tâm, kịp thời, hiệu quả và công bằng được cung cấp cho các hội viên.
Hướng dẫn chăm sóc phòng ngừa (Liên kết này sẽ đưa quý vị rời khỏi trang web của NaviCare.)
Hướng dẫn thực hành lâm sàng và chăm sóc phòng ngừa
Chỉ thị chăm sóc trước (Liên kết này sẽ đưa quý vị rời khỏi trang web của NaviCare.)
Thông tin về lập kế hoạch chăm sóc trước, ủy quyền chăm sóc sức khỏe và di chúc sống
Khả năng chấm dứt hợp đồng
Tất cả các Chương trình Medicare Advantage đồng ý giữ nguyên chương trình trong đủ một năm. Mỗi năm, các kế hoạch quyết định có tiếp tục trong một năm nữa hay không. Nếu NaviCare HMO SNP rời khỏi chương trình, quý vị sẽ không bị mất bảo hiểm Medicare hoặc MassHealth Standard (với điều kiện quý vị tiếp tục đáp ứng các yêu cầu đủ điều kiện cho MassHealth Standard). Nếu NaviCare HMO SNP quyết định không tiếp tục, quý vị sẽ được thông báo qua thư ít nhất 90 ngày trước khi bảo hiểm của quý vị kết thúc. Bức thư sẽ giải thích các lựa chọn của bạn.
NaviCare HMO SNP là một chương trình Chăm Sóc Phối Hợp có hợp đồng với Medicare và hợp đồng với chương trình Medicaid của Khối Thịnh Vượng Chung Massachusetts. Việc ghi danh tham gia chương trình phụ thuộc vào việc gia hạn hợp đồng với Medicare. Đây là chương trình tự nguyện dành cho bất kỳ ai từ 65 tuổi trở lên đủ điều kiện nhận MassHealth Standard và Original Medicare, đồng thời không có bất kỳ bảo hiểm sức khỏe toàn diện nào khác, ngoại trừ Medicare. Hàng năm, Medicare tiến hành đánh giá các chương trình dựa trên hệ thống xếp hạng 5 sao. Để xem các tệp PDF ở trên, quý vị có thể cần tải xuống bản sao miễn phí của phần mềm Adobe® Acrobat Reader trên máy tính của mình. (Liên kết này sẽ đưa quý vị rời khỏi trang web của NaviCare.) Adobe® là nhãn hiệu đã đăng ký của Adobe Systems Incorporated.
H8928_260011VT_M
Thông tin trên trang này được cập nhật lần cuối vào ngày 1 tháng 10 năm 2025.