Minh bạch và báo cáo về việc xin phép trước
Bắt đầu từ năm 2026, các quy định mới của liên bang yêu cầu các chương trình bảo hiểm y tế chia sẻ công khai thông tin chính về quy trình và số liệu của họ đối với việc xin phép trước (phê duyệt trước cho một số dịch vụ y tế nhất định). Những thay đổi này được thiết kế để cung cấp cho quý vị hiểu biết rõ ràng hơn về cách đưa ra quyết định và tốc độ xem xét các yêu cầu, để quý vị có thể đưa ra lựa chọn sáng suốt hơn về dịch vụ chăm sóc của mình. Việc báo cáo công khai các số liệu này thúc đẩy tính minh bạch và trách nhiệm giải trình, giúp quý vị hiểu các quy trình xin phép trước và có thể giúp quý vị so sánh các kế hoạch và chương trình.
Số liệu của NaviCare HMO SNP về việc xin phép trước cho các dịch vụ và mục y tế (không bao gồm thuốc) trong năm 2025
Dữ liệu trong các báo cáo dưới đây cho thấy những dịch vụ y tế cần xin phép trước, số yêu cầu được phê duyệt hoặc từ chối cũng như thời gian phản hồi và xem xét đối với các yêu cầu tiêu chuẩn và cấp tốc.*
Yêu cầu xin phép trước tiêu chuẩn (không khẩn cấp)
|
|
Số lần xảy ra tình huống này
|
Trong tổng số yêu cầu
|
Tỷ lệ phần trăm
|
|
Tổng số yêu cầu được phê duyệt
|
24,443
|
26,031 |
94%
|
| Tổng số yêu cầu bị từ chối |
1,588 |
26,031 |
6%
|
| Số yêu cầu được phê duyệt trong vòng 14 ngày |
24,407 |
24,443 |
98%
|
| Số yêu cầu bị từ chối trong vòng 14 ngày |
1,558 |
1,588 |
98%
|
|
Số yêu cầu được phê duyệt sau khi khung thời gian được gia hạn (tối đa 14 ngày)
|
1 |
24,443 |
0% |
| Số yêu cầu bị từ chối sau khi khung thời gian được gia hạn (tối đa 14 ngày) |
0
|
1,588 |
0%
|
| Số yêu cầu được phê duyệt sau khi khiếu nại |
144 |
185 |
74%
|
| Số yêu cầu bị từ chối sau khi khiếu nại |
51
|
195 |
26%
|
Vào năm 2025, Fallon Health đã nhận được tổng cộng 26,031 yêu cầu xin phép trước tiêu chuẩn (không khẩn cấp) cho các bệnh nhân mà chúng tôi đài thọ. 94% số yêu cầu đó đã được phê duyệt.
Thời gian trung bình cộng (trung bình) cần thiết để đưa ra quyết định cho phép trước tiêu chuẩn là 3.5 ngày. Thời gian trung vị (nằm giữa) cần thiết để đưa ra quyết định cho phép trước tiêu chuẩn là 1 ngày.
Yêu cầu xin phép trước cấp tốc (khẩn cấp) (Phải phản hồi cho nhà cung cấp trong vòng 72 giờ)
|
|
Số lần xảy ra tình huống này
|
Trong tổng số yêu cầu
|
Tỷ lệ phần trăm
|
| Tổng số yêu cầu được phê duyệt |
1,633
|
1,720 |
95%
|
| Tổng số yêu cầu bị từ chối |
87
|
1,720 |
5%
|
| Số yêu cầu được phê duyệt trong vòng 72 giờ |
1,630
|
1,633 |
100% |
| Số yêu cầu bị từ chối trong vòng 72 giờ |
71
|
87
|
82%
|
| Số yêu cầu được phê duyệt sau khi khung thời gian được gia hạn (tối đa 14 ngày) |
0
|
1,633
|
0%
|
| Số yêu cầu bị từ chối sau khi khung thời gian được gia hạn (tối đa 14 ngày) |
0
|
87
|
0%
|
| Số yêu cầu được phê duyệt sau khi khiếu nại |
2
|
9
|
7%
|
| Số yêu cầu bị từ chối sau khi khiếu nại |
27
|
29
|
93%
|
Vào năm 2025, Fallon Health đã nhận được tổng cộng 1,720 yêu cầu xin phép trước cấp tốc (khẩn cấp) cho các bệnh nhân mà chúng tôi đài thọ. 95% số yêu cầu đó đã được phê duyệt.
Thời gian trung bình cộng (trung bình) cần thiết để đưa ra quyết định cho phép trước cấp tốc là 19 giờ. Thời gian trung vị (nằm giữa) cần thiết để đưa ra quyết định cho phép trước cấp tốc là 2 giờ.
Thời gian từ khi nhận được yêu cầu xin phép trước đến khi gửi quyết định
|
|
Thời gian trung bình cộng (trung bình)
|
Thời gian trung vị (nằm giữa)
|
|
Yêu cầu xin phép trước tiêu chuẩn (không khẩn cấp) (phải phản hồi cho nhà cung cấp trong vòng 14 ngày theo lịch
|
3.5 ngày
|
1 ngày
|
|
Yêu cầu xin phép trước cấp tốc (khẩn cấp) (phải phản hồi cho nhà cung cấp trong vòng 72 giờ)
|
19 giờ
|
2 giờ
|
Số liệu của NaviCare SCO về việc xin phép trước cho các dịch vụ và mục y tế (không bao gồm thuốc) trong năm 2025
Dữ liệu trong các báo cáo dưới đây cho thấy những dịch vụ y tế cần xin phép trước, số yêu cầu được phê duyệt hoặc từ chối cũng như thời gian phản hồi và xem xét đối với các yêu cầu tiêu chuẩn và cấp tốc.*
Yêu cầu xin phép trước tiêu chuẩn (không khẩn cấp)
|
|
Số lần xảy ra tình huống này
|
Trong tổng số yêu cầu
|
Tỷ lệ phần trăm
|
|
Tổng số yêu cầu được phê duyệt
|
7,714
|
9,100 |
85%
|
| Tổng số yêu cầu bị từ chối |
1,386 |
9,100 |
15%
|
| Số yêu cầu được phê duyệt trong vòng 14 ngày |
7,625 |
7,714 |
99%
|
| Số yêu cầu bị từ chối trong vòng 14 ngày |
1,341 |
1,386 |
97%
|
|
Số yêu cầu được phê duyệt sau khi khung thời gian được gia hạn (tối đa 14 ngày)
|
0 |
7,714 |
0% |
| Số yêu cầu bị từ chối sau khi khung thời gian được gia hạn (tối đa 14 ngày) |
0
|
1,386 |
0%
|
| Số yêu cầu được phê duyệt sau khi khiếu nại |
86 |
145 |
59%
|
| Số yêu cầu bị từ chối sau khi khiếu nại |
57
|
145 |
39%
|
Vào năm 2025, Fallon Health đã nhận được tổng cộng 9,100 yêu cầu xin phép trước tiêu chuẩn (không khẩn cấp) cho các bệnh nhân mà chúng tôi đài thọ. 85% số yêu cầu đó đã được phê duyệt.
Thời gian trung bình cộng (trung bình) cần thiết để đưa ra quyết định cho phép trước tiêu chuẩn là 5 ngày. Thời gian trung vị (nằm giữa) cần thiết để đưa ra quyết định cho phép trước tiêu chuẩn là 5 ngày.
Yêu cầu xin phép trước cấp tốc (khẩn cấp) (Phải phản hồi cho nhà cung cấp trong vòng 72 giờ)
|
|
How many times this happened
|
Out of total requests
|
Percentage
|
| Tổng số yêu cầu được phê duyệt |
23
|
30 |
77%
|
| Tổng số yêu cầu bị từ chối |
7
|
30 |
23%
|
| Số yêu cầu được phê duyệt trong vòng 72 giờ |
22
|
23 |
96% |
| Số yêu cầu bị từ chối trong vòng 72 giờ |
7
|
7
|
100%
|
| Số yêu cầu được phê duyệt sau khi khung thời gian được gia hạn (tối đa 14 ngày) |
0
|
23
|
0%
|
| Số yêu cầu bị từ chối sau khi khung thời gian được gia hạn (tối đa 14 ngày) |
0
|
7
|
0%
|
| Số yêu cầu được phê duyệt sau khi khiếu nại |
1
|
1
|
100%
|
| Số yêu cầu bị từ chối sau khi khiếu nại |
0
|
1
|
0%
|
Vào năm 2025, Fallon Health đã nhận được tổng cộng 30 yêu cầu xin phép trước cấp tốc (khẩn cấp) cho các bệnh nhân mà chúng tôi đài thọ. 77% số yêu cầu đó đã được phê duyệt.
Thời gian trung bình cộng (trung bình) cần thiết để đưa ra quyết định cho phép trước cấp tốc là 16 giờ. Thời gian trung vị (nằm giữa) cần thiết để đưa ra quyết định cho phép trước cấp tốc là 7 giờ.
TThời gian từ khi nhận được yêu cầu xin phép trước đến khi gửi quyết định
|
|
Thời gian trung bình cộng (trung bình)
|
Thời gian trung vị (nằm giữa)
|
|
Yêu cầu xin phép trước tiêu chuẩn (không khẩn cấp) (phải phản hồi cho nhà cung cấp trong vòng 14 ngày theo lịch
|
5 ngày
|
5 ngày
|
|
Yêu cầu xin phép trước cấp tốc (khẩn cấp) (phải phản hồi cho nhà cung cấp trong vòng 72 giờ)
|
16 giờ
|
7 giờ
|
Phân tích về sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe
Chúng tôi muốn đảm bảo rằng mọi người đều nhận được chất lượng chăm sóc sức khỏe như nhau, bất kể danh tính hay xuất thân. Để giúp thực hiện mục tiêu này, Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS) đang thu thập dữ liệu từ các chương trình bảo hiểm y tế về cách mọi người được điều trị khi họ cần xin phép trước.
Bằng cách nghiên cứu dữ liệu này, chúng tôi có thể tìm hiểu xem liệu một số người có đang không nhận được dịch vụ chăm sóc phù hợp do điều kiện xã hội hoặc sức khỏe của họ hay không, và giúp đảm bảo rằng mọi người đều được đối xử công bằng.
Bạn có thể xem báo cáo mà Fallon Health cung cấp cho CMS bên dưới:
* Trước ngày 1 Tháng Một, 2026, quyết định cho phép trước phải được đưa ra trong vòng 72 giờ đối với yêu cầu cấp tốc (khẩn cấp) và 14 ngày theo lịch đối với yêu cầu tiêu chuẩn (không khẩn cấp). Bắt đầu từ ngày 1 tháng 1 năm 2026, quyết định cho phép trước phải được đưa ra trong vòng 72 giờ đối với yêu cầu cấp tốc (khẩn cấp) và 7 ngày theo lịch đối với yêu cầu tiêu chuẩn (không khẩn cấp).
** Báo cáo này trình bày kết quả của đánh giá theo yêu cầu của CMS về tác động của việc phê duyệt trước đối với các thành viên được xác định là có khả năng chịu sự ảnh hưởng của các bất bình đẳng về công bằng y tế so với các thành viên không được xác định là có bất bình đẳng về công bằng y tế (theo định nghĩa của CMS). Đối với NaviCare, tất cả các thành viên đều được xác định là có khả năng chịu sự ảnh hưởng của các bất bình đẳng về công bằng y tế, do đó không có nhóm đối chứng để so sánh.