Yêu cầu xác định phạm vi chi trả của Medicare Phần D
Sử dụng mẫu này để bắt đầu yêu cầu cho phép trước đối với thuốc Medicare Phần D của quý vị. Không thể sử dụng biểu mẫu này để yêu cầu thuốc hỗ trợ sinh sản, thuốc giảm cân hoặc tăng cân, thuốc trị mọc tóc, thuốc điều trị rối loạn cương dương, thuốc không kê đơn hoặc vitamin theo toa (trừ vitamin trước khi sinh và các chế phẩm florua)..
Nhà cung cấp dịch vụ kê đơn của quý vị phải cung cấp một tuyên bố để hỗ trợ yêu cầu của quý vị. Khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị, chúng tôi sẽ liên hệ với nhà cung cấp của quý vị để thu thập thông tin cần thiết.
* Biểu thị một trường bắt buộc.
Thông tin bổ sung chúng ta nên xem xét