Vui lòng sử dụng biểu mẫu này để gửi kháng cáo Medicare Phần D.
Sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu này, một biểu mẫu sẽ được gửi đến thành viên hoặc đại diện của thành viên để có chữ ký nhằm xử lý kháng cáo. Nếu người nộp đơn kháng cáo này không phải là nhà cung cấp dịch vụ kê đơn hoặc không phải là đại diện được ủy quyền của thành viên, mẫu Chỉ định Người đại diện sẽ được gửi đến thành viên để ủy quyền cho người đại diện nộp đơn thay mặt họ.
* Biểu thị một trường bắt buộc.