Thuốc được chi trả
Danh mục thuốc dưới đây liệt kê các loại thuốc theo toa được NaviCare chi trả. Thông thường, chúng tôi chi trả cho các loại thuốc được liệt kê trong danh mục thuốc của chương trình, miễn là loại thuốc đó là cần thiết về mặt y tế và toa thuốc được mua tại nhà thuốc trong mạng lưới. Một số loại thuốc theo toa được chi trả có thêm các yêu cầu và giới hạn bổ sung, chẳng hạn như phê duyệt trước, trị liệu từng bước, phạm vi tiếp cận hạn chế (chỉ có tại một số nhà thuốc nhất định) và giới hạn về số lượng. Danh mục thuốc có thể thay đổi bất cứ lúc nào. Để biết thêm thông tin về danh sách thuốc mới nhất, hãy xem danh mục thuốc Phần D trực tuyến của chúng tôi, hoặc gọi cho NaviCare Enrollee Services theo số 1-877-700-6996 (TRS 711), 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, từ Thứ Hai đến Thứ Sáu (7 ngày trong tuần, từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3). Nếu quý vị muốn gửi danh mục thuốc và danh sách thuốc không kê toa qua đường bưu điện cho quý vị, vui lòng điền vào mẫu trực tuyến của chúng tôi.
2026
2025
Thay đổi đối với danh sách thuốc được chi trả
Quý vị có thể xem các tài liệu PDF bên dưới để kiểm tra xem có thay đổi gì đối với danh sách thuốc được NaviCare chi trả hay không. Nếu không có tài liệu nào được liệt kê dưới đây, thì hiện tại không có thay đổi nào đối với danh sách thuốc được chi trả.
Thuốc của tôi không nằm trong danh sách thuốc được chi trả. Tôi có thể làm gì?
Chính sách chuyển đổi thuốc
Trong vòng 108 ngày đầu tiên kể từ khi quý vị trở thành hội viên NaviCare, quý vị có thể sử dụng thuốc không nằm trong danh mục của chúng tôi, hoặc đang dùng thuốc có trong danh mục nhưng việc tiếp tục sử dụng có thể bị giới hạn. Hoặc, quý vị có thể là thành viên tiếp tục tham gia chương trình của chúng tôi, nhưng danh sách thuốc được chi trả đã có thay đổi vào đầu năm. Hoặc thuốc của quý vị có thể nằm trong danh mục nhưng số lượng bị giới hạn. Chính sách này giải thích cách chúng tôi có thể giúp quý vị chuyển đổi thuốc.
Biểu mẫu yêu cầu xác định phạm vi chi trả thuốc theo toa của Medicare (H8928_220030VT_C, pdf)
Sử dụng biểu mẫu này để yêu cầu ngoại lệ hoặc xác định phạm vi chi trả cho các loại thuốc thuộc Medicare Phần D. Quý vị cũng có thể truy cập phiên bản trực tuyến của biểu mẫu xác định phạm vi chi trả. Quý vị cũng có thể liên hệ với OptumRx theo số 1-844-657-0494 (TRS 711) để yêu cầu xác định phạm vi chi trả.
Yêu cầu xác định phạm vi chi trả thuốc theo toa (chỉ SCO) (SCO_220031_C, pdf)
Nhà cung cấp kê toa cho quý vị có thể sử dụng biểu mẫu này để yêu cầu xác định phạm vi chi trả cho các loại thuốc không được Medicare Phần D chi trả.
Yêu cầu xác định lại việc từ chối thuốc theo toa của Medicare(H8928_220048_C, pdf)
Sử dụng biểu mẫu này để yêu cầu xem xét lại quyết định nếu việc chi trả cho đơn thuốc của quý vị bị từ chối.
Yêu cầu ngoại lệ đối với danh mục thuốc
Quý vị có thể yêu cầu Fallon Health đưa ra ngoại lệ đối với các quy tắc chi trả của chúng tôi. Có vài trường hợp ngoại lệ quý vị có thể yêu cầu chúng tôi. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi:
- Chi trả cho thuốc của quý vị ngay cả khi thuốc không nằm trong danh mục thuốc của chúng tôi (“ngoại lệ về danh mục thuốc”).
- Bỏ qua các giới hạn hoặc hạn chế chi trả đối với thuốc của quý vị (“ngoại lệ về hạn chế sử dụng”). Ví dụ: đối với một số loại thuốc nhất định, chúng tôi có thể giới hạn số lượng thuốc mà chúng tôi sẽ chi trả. Nếu thuốc của quý vị có giới hạn về số lượng thì quý vị có thể yêu cầu chúng tôi bỏ qua giới hạn đó và chi trả thêm.
Nói chung, Fallon Health sẽ chỉ chấp thuận yêu cầu ngoại lệ của quý vị nếu các loại thuốc thay thế nằm trong danh mục thuốc của chương trình không mang lại hiệu quả tương đương trong việc điều trị tình trạng của quý vị và/hoặc khiến quý vị gặp các tác dụng phụ bất lợi cho sức khỏe (tác dụng phụ).
Quý vị nên liên hệ với chúng tôi để yêu cầu chúng tôi cung cấp quyết định chi trả ban đầu cho trường hợp ngoại lệ về danh mục, hoặc về giới hạn sử dụng. Khi quý vị yêu cầu ngoại lệ đối với danh mục thuốc hoặc hạn chế sử dụng, quý vị nên nộp kèm một bản xác nhận từ bác sĩ của mình để hỗ trợ cho yêu cầu đó. Thông thường, chúng tôi phải đưa ra quyết định trong vòng 72 giờ kể từ khi nhận được bản xác nhận hỗ trợ từ bác sĩ kê toa của quý vị. Quý vị cũng có thể yêu cầu cho xem xét nhanh (khẩn) trường hợp ngoại lệ nếu quý vị hoặc bác sĩ nghĩ là sức khỏe của quý vị sẽ bị ảnh hưởng nghiêm trọng nếu phải đợi quyết định đến 72 tiếng. Nếu yêu cầu xử lý nhanh của quý vị được chấp thuận, chúng tôi phải đưa ra quyết định trong vòng không quá 24 giờ kể từ khi nhận được bản xác nhận hỗ trợ từ bác sĩ kê toa của quý vị.
Biểu mẫu yêu cầu xác định phạm vi chi trả thuốc theo toa của Medicare (H8928_220030VT_C, pdf)
Quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị có thể sử dụng biểu mẫu này để yêu cầu ngoại lệ hoặc xác định phạm vi chi trả. Quý vị cũng có thể truy cập phiên bản trực tuyến của biểu mẫu này.
Thông tin quan trọng khác về thuốc
Chương Trình Quản Lý Trị Liệu Bằng Thuốc
Chương Trình Quản Lý Trị Liệu Bằng Thuốc (MTM) là dịch vụ miễn phí mà chúng tôi cung cấp thông qua NaviCare cho những người hội đủ điều kiện. Chương trình này được thiết kế để giúp các thành viên tìm hiểu thêm về thuốc của họ và cách chúng ảnh hưởng đến sức khỏe cũng như chất lượng cuộc sống. Chúng tôi khuyến khích quý vị tận dụng tối đa dịch vụ được chi trả này nếu quý vị được lựa chọn. Tìm hiểu thêm về Chương trình Quản lý trị liệu bằng thuốc.
Có bất kỳ hạn chế nào về phạm vi chi trả thuốc theo toa không?
Một số loại thuốc được chi trả có thể đi kèm với các yêu cầu hoặc giới hạn về phạm vi chi trả. Những điều kiện và giới hạn này có thể bao gồm:
- Chấp thuận trước - Phần B so với Phần D (B/D): Thuốc theo toa này yêu cầu được sự chấp thuận trước về mặt quản trị Phần B so với phần D. Thuốc này có thể được bao trả theo Medicare Phần B hoặc Phần D tùy từng trường hợp. Có thể cần phải nộp thông tin mô tả cách sử dụng và hoàn cảnh của loại thuốc để ra quyết định.
- Truyền Dịch Tại Nhà (HI): Thuốc theo toa này được chi trả theo quyền lợi y tế của chúng tôi. Để biết thêm thông tin, vui lòng gọi cho chúng tôi theo số 1-877-700-6996 (TRS 711), 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, từ Thứ Hai đến Thứ Sáu (7 ngày trong tuần, từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3).
- Truy Cập Hạn Chế (LA): Thuốc theo toa này có thể chỉ có tại một số nhà thuốc nhất định. Để biết thêm thông tin, vui lòng gọi cho chúng tôi theo số 1-877-700-6996 (TRS 711), 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, từ Thứ Hai đến Thứ Sáu (7 ngày trong tuần, từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3).
- Thuốc Đặt Mua Qua Đường Bưu điện (MO): Thuốc theo toa này sẵn có thông qua dịch vụ đặt mua qua đường bưu điện.
- Không Cấp Thuốc Dùng Dài Ngày (NEDS): Đơn thuốc này không thể được cấp với lượng dùng vượt quá 30 ngày.
- Chấp Thuận Trước (PA): Fallon Health yêu cầu bác sĩ của quý vị phải chấp thuận trước đố với mốt số loại thuốc nhất định. Điều này có nghĩa là quý vị sẽ cần có sự chấp thuận của Fallon Health trước khi lấy thuốc. Nếu không được chấp thuận, Fallon Health có thể sẽ không chi trả cho loại thuốc đó.
- Chấp Thuận Trước chỉ áp dụng cho Đơn Thuốc Mới (PA NS): Fallon Health yêu cầu chấp thuận trước đối với một số loại thuốc nhất định, chỉ áp dụng cho các đơn thuốc mới. Điều này có nghĩa là nếu quý vị mới bắt đầu dùng loại thuốc này, quý vị cần phải được Fallon Health phê duyệt trước khi mua thuốc theo toa. Nếu không được chấp thuận, Fallon Health có thể sẽ không chi trả cho loại thuốc đó. Chấp thuận trước sẽ không bắt buộc nếu quý vị đã từng nhận thuốc này trước đây thông qua Fallon Health.
- Định Mức Số Lượng (QL): Đối với một số loại thuốc nhất định, Fallon Health sẽ giới hạn số lượng thuốc chúng tôi sẽ chi trả. Ví dụ: chỉ 4 viên nang cho mỗi chu kỳ 28 ngày.
- Trị liệu từng bước (ST): Trong một vài trường hợp, Fallon Health sẽ yêu cầu quý vị sử dụng trước một số thuốc nào đó để điều trị, trước khi chúng tôi sẽ chi trả cho một loại thuốc khác cho cùng tình trạng bệnh. Ví dụ: nếu cả hai loại thuốc A và B cùng điều trị bệnh của quý vị, chương trình có thể sẽ không bao trả chi phí cho thuốc B trừ khi quý vị đã sử dụng thuốc A trước. Nếu Thuốc A không có hiệu quả đối với quý vị, chương trình của quý vị sau đó sẽ chi trả cho Thuốc B.
Quý vị có thể tìm xem thuốc của mình có yêu cầu hay định mức nào hay không bằng cách xem cột “Ghi chú & Hạn chế” trong kết quả tìm kiếm thuốc. Quý vị có thể yêu cầu Fallon Health đưa ra ngoại lệ đối với những hạn chế hoặc giới hạn này. Nhấp vào đây để biết thông tin về cách yêu cầu ngoại lệ đối với danh mục thuốc.
Tất cả các loại thuốc trong danh mục thuốc của chúng tôi đều có thể được cấp với lượng dùng dài ngày, ngoại trừ các loại thuốc điều trị đặc biệt, thuốc giảm đau nhóm opioid và một số chất gây nghiện nhất định, những loại thuốc này bị cấm cấp vượt quá lượng dùng 30 ngày theo Luật Bang Massachusetts. Những loại thuốc này được ghi chú trong danh mục thuốc là “Không Cấp Thuốc Dùng Dài Ngày (NEDS)”.
Trị liệu từng bước Phần B
Trong một vài trường hợp, Fallon Health sẽ yêu cầu quý vị sử dụng trước một số thuốc nào đó để điều trị, trước khi chúng tôi sẽ chi trả cho một loại thuốc khác cho cùng tình trạng bệnh. Ví dụ: nếu cả hai loại thuốc A và B cùng điều trị bệnh của quý vị, chương trình có thể sẽ không bao trả chi phí cho thuốc B trừ khi quý vị đã sử dụng thuốc A trước. Nếu Thuốc A không có hiệu quả đối với quý vị, chương trình của quý vị sẽ chi trả cho Thuốc B. Quy trình Trị liệu từng bước có thể được áp dụng cho các loại thuốc được liệt kê trong bảng bên dưới. Hãy chọn “Danh Mục Thuốc Nhận Quyền lợi Y Tế” từ danh sách thả xuống ở trên để tra cứu thuốc của quý vị và xem các giới hạn có thể áp dụng.
|
Abraxane
|
Herceptin
|
Remicade
|
|
Actemra IV
|
Herceptin Hylecta
|
Renflexis
|
|
Ahzantive
|
Hercessi
|
Riabni
|
|
Aloxi
|
Herzuma
|
Rituxan
|
|
Alyglo
|
Hyalgan
|
Rituxan Hycela
|
|
Alymsys
|
Hymovis
|
Rolvedon
|
|
Asceniv
|
Infliximab Janssen
|
Ruxience
|
|
Avastin
|
Jobevne
|
Ryzneuta
|
|
Avsola
|
Jubbonti
|
Sodium Hyaluronate
|
|
Avtozma
|
Khapzory
|
Soliris
|
|
Avzivi
|
Lucentis
|
Stimufend
|
|
Axtle
|
Macugen
|
Stoboclo
|
|
Beovu
|
Monovisc
|
Supartz
|
|
BKEMV
|
Neupogen
|
Sustol
|
|
Bomyntra/Biosimilar
|
Nivestym
|
Susvimo
|
|
Bortezomib
|
Nypozi
|
Synojoynt
|
|
Boruzu
|
Nyvepria
|
Tofidence
|
|
Byooviz
|
Ogivri
|
Treanda
|
|
Cimerli
|
Ontruzant
|
Triluron
|
|
Cinqair
|
Opuviz
|
TriVisc
|
|
Conexxence/Biosimilar
|
Orthovisc
|
Tyruko
|
|
Durolane
|
Osenvelt
|
Udenyca
|
|
Enzeevu
|
Ospomyv
|
Ultomiris
|
|
Epysqli
|
Palonestron (avyxa)
|
Vabysmo
|
|
Eylea
|
Pavblu
|
Vegzelma
|
|
Eylea HD
|
Pegfilgrastim
|
Visco-3
|
|
Fusilev
|
Pemfexy
|
Vivimusta
|
|
Fylnetra
|
Piasky
|
Wyost
|
|
Gel-One
|
Procrit/Epogen
|
Xbryk
|
|
Gelsyn-3
|
Prolia/Xgeva
|
Yimmugo
|
|
Genvisc 850
|
Purified Cortrophin Gel
|
Ziextenzo
|
|
Granix
|
Releuko
|
Zilretta
|
Để xem các tệp PDF ở trên, quý vị có thể cần tải xuống bản sao miễn phí của phần mềm Adobe® Acrobat Reader trên máy tính của mình. (Liên kết này sẽ đưa quý vị rời khỏi trang web của NaviCare.) Adobe® là nhãn hiệu đã đăng ký của Adobe Systems Incorporated.
H8928_260011VT_C {HPMS Status MMDDYYYY}
Thông tin trên trang này được cập nhật lần cuối vào ngày 1 tháng 10 năm 2025.